头颈部CTA在中青年非高血压性自发性脑叶出血中的应用价值

2019-03-20付建立

影像研究与医学应用 2019年7期

付建立，程强

（山东单县中心医院山东单县 274300）

中青年非高血压性自发性脑出血是指18～59岁之间所发生的非高血压性非外伤性脑实质出血。老年人是脑出血的好发人群，主要病因是高血压，中青年脑出血相对较少，但中青年在社会和家庭中的作用重大，脑出血对患者的伤害以及对社会、家庭造成的影响更加严重，因而中青年脑出血的病因及治疗意义重大。本文回顾性分析了23例中青年脑叶出血患者，探讨其发病原因以及影像学在治疗中的指导作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月—2017年12月在本院诊疗的23例行CTA检查的自发性脑叶出血患者。病例纳入标准：（1）年龄为18～59岁中青年；（2）经CT或MRI证实的脑叶出血患者；（3）自发性脑出血；（4）首次发病；（5）均行DSA检查。排除标准：（1）高血压性脑出血；（2）外伤性脑出血；（3）肿瘤性脑出血；（4）复发性脑出血；（5）出血性脑梗死患者。所有患者均签署知情同意书。

1.2 检查方法

本组病例均采用Philips Brilliance iCT 256层螺旋CT扫描仪，常规取仰卧位，用头托固定头部。经肘静脉采用高压注射器注入非离子型对比剂碘比醇（350mgI/ml）（剂量40～50ml，速率5ml/s）。扫描参数：扫描范围自主动脉弓下缘2cm至颅顶，自动触发点定于主动脉弓下约3cm处主动脉内，触发阈值120Hu，扫描延迟时间约3.9s，层厚0.9mm，层间距0.45mm，螺距0.75，管电压120kV，管电流350mAs。

1.3 图像分析

原始数据传至Philips Portal后处理工作站进行最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）、多平面重组（MPR）等方法，结合轴位图像进行分析观察。所有患者的CTA图像均有2名从事影像诊断5年以上的放射科医生采用盲法，遇到诊断结果不一致时，协商解决达成一致并记录。

2 结果

23例患者，男12例、女11例，年龄18～59岁，平均年龄为41.6±8.6岁，临床症状主要是头痛、恶心、呕吐，部分患者意识不清、肢体不灵、视物模糊、言语不清，且多是急性发病。发生于左侧脑出血7例，右侧脑出血16例，发生于额叶10例，颞叶7例，枕叶4例，顶叶1例，顶枕叶1例，其中伴有脑室和（或）蛛网膜下腔出血16例。行头颈部CTA诊断动脉瘤8例，其中大脑中动脉3例，前交通动脉2例，后交通动脉2例，右侧颈内动脉鞍上段1例（如图1）；AVM6例（如图2），其中1例伴有动脉瘤；烟雾病4例，其中1例伴有动脉瘤（如图3）；5例病因不明。

23例患者的DSA结果，对比CTA的结果发现1例诊断动脉瘤的病例其实有2个动脉瘤，我科漏诊1个。诊断AVM的病例，1例漏诊动脉瘤。5例CTA检查阴性的病例中，有1例是动脉瘤。其余病例均与DSA检查结果一致。这3例漏诊的动脉瘤均为直径小于3mm的微小动脉瘤。

3 讨论

自发性脑出血是临床常见的神经系统急症之一，具有起病急、病情重，致死率、致残率高的特点，早期明确出血病因有助于早期治疗，特别是对于一些出血量较大的患者，早期手术能够降低死亡率[1]。在本研究中1例患者选择内科保守治疗因多次出血而死亡。

脑叶出血是指主要累及大脑皮层和皮层下白质的出血，在病因、病理和临床表现等很多方面都有其特殊性，被认为是一种相对独立的脑出血类型。根据欧洲地区统计脑出血各部位所占比例，其中脑叶出血占37.4%，深部基底节区出血占48.7%，后颅窝脑出血占9.6%，脑室出血或其他部分出血占4.3%，总之，相对于深部基底节区脑出血，发生于脑叶出血比例较低。吴智平等研究表明中青年脑出血病因主要是高血压，而血管畸形、动脉瘤、血液病和脑胶质瘤等引起的脑出血也常发生于中青年，老年人脑出血病因主要是高血压。根据2012年欧洲SMASH-U脑出血分型，将脑出血病因分为五大类：血管结构病变（S）、药物使用（M）、淀粉样血管病（A）、系统性疾病（S）、高血压（H）或原因不明（U），其中血管结构病变包括海绵状血管瘤、动脉瘤、AVM、烟雾病等。既往研究中，行头颈部CTA检查，研究血管结构病变与脑内出血关系时，在纳入标准上，选取各部位脑内出血患者为研究对象，未排除高血压等主要病因的影响，病例总量虽多，但所得出的阳性率不高，没有明显临床应用价值。而本研究，严格选择病例纳入标准，排除基底节区等常见出血部位以及高血压患者，选取中青年非高血压性自发性脑叶出血患者为研究对象，探讨脑叶出血与血管结构病变的关系，研究头颈部CTA在发现非高血压性脑叶出血病因诊断中的价值。在本研究中，18/23（78%）例患者出血病因是动脉瘤、AVM、烟雾病，也就是由血管结构病变引起的。

CTA自问世以来发展非常迅速，在各部位检查中的应用也非常广泛，技术也已经成熟，CTA克服了脑血管造影（DSA）检查费时、复杂、有创等不足，通过图像重建，可以显示脑血管的三维空间的立体结构，并可进行任意方位和任意角度的旋转。CTA对脑血管疾病的诊断特别是对脑动脉瘤和AVM的诊断准确性极高。裘敏剑等[2]研究结果显示，CTA与DSA对脑血管病例诊断的总符合率达到90.5%，两者比较之后认为CTA具有较高的敏感度（90.5%）和特异度（95.2%）。韩新生等研究结果显示CTA发现动静脉畸形的敏感性为92%，特异性为97.3%。在本研究中23例中青年非高血压性自发性脑叶出血患者，CTA发现有18例患者存在脑血管疾病，发现动脉瘤8例，AVM6例，烟雾病4例，5例病因不明。对比CTA与DSA诊断结果，漏诊3例动脉瘤，总符合率为87.0%，诊断符合率略低于裘敏剑等研究结果。笔者认为可能与我们选取的病人阳性率过高有关系，且漏诊的病例均为微小动脉瘤。DSA作为诊断金标准有比CTA更高的空间分辨率，但是随着CT扫描机及计算机重建技术的发展，对脑血管病例诊断的总符合率会越来越高。并且CTA检查通过计算机重建技术可以对临床医生后续治疗提供指导性意见；对于动脉瘤患者，通过对动脉瘤行多角度的旋转，可以明确其部位、瘤体大小、瘤顶指向、瘤颈宽度、与载瘤动脉的空间关系及与颅骨的关系、血管痉挛情况等；对于AVM患者，可显示畸形血管团的大小、形态以及初步判断供血动脉及引流静脉；对于烟雾病患者，CTA可以显示脑组织内的血管投影与血肿的关系，显示血管空间结构，从而了解烟雾血管和侧支供血动脉的来源，还能观察血管外周的情况[3]。CTA检查还能显示血肿的轮廓及其受血肿推移的颅内动脉,这样对急诊手术清除血肿十分有益, 保证了术中的安全性。

颅内动脉瘤破裂后的致残率和致死率极高，首次出血的病死率为30%～35%，再次出血的病死率更高达60%～80%，幸存者亦多有残疾。本研究中死亡病例就是动脉瘤再次出血所致。颅内动脉瘤破裂多有三种手术方式：颅内动脉瘤夹闭术、血管内介入栓塞术、动脉瘤搭桥手术。前两种手术方式采用较多，通过CTA检查可以清楚地显示动脉瘤的部位、大小、周围情况及血肿情况，对临床手术方式的选择、术后评估具有重要的指导意义。AVM的治疗方法主要包括4个方面：（1）显微手术病灶切除术；（2）血管内栓塞；（3）立体定向放射治疗；（4）综合治疗，即为栓塞和手术相结合、栓塞和放射神经外科相结合、手术与放射神经外科相结合、保守治疗。通过CTA检查, 可显示畸形血管团的大小,供血动脉及引流静脉的情况，进而选择合适的治疗方法。出血性烟雾病治疗主要有两种主要方法，内科治疗和外科手术治疗。内科药物治疗可以改善患者症状短期效果显著，但目前没有任何证据表明，药物治疗能够防止缺血和出血再次发作。外科治疗包括直接血管重建术和间接血管重建术二类，常见直接血管重建术术式包括颞前动脉-大脑中动脉吻合术等；间接血管重建术如脑-硬脑膜-动脉-血管连通术(EDAS)等。在本研究中，12/18（67%）确诊病例行手术治疗，其中动脉瘤患者3例行颅内动脉瘤夹闭术，3例行动脉瘤介入栓塞术，其余患者转院治疗；AVM患者2例行颅内血管畸形切除术，1例行血管内介入栓塞术，1例AVM伴动脉瘤患者行血管内介入栓塞术，2例转院治疗；2例烟雾病患者行颅骨多处钻孔硬脑膜翻转并骨膜贴敷术，2例烟雾病行内科治疗；原因不明者行内科治疗。

在本研究中脑血管疾病阳性率达78%，阳性率如此高，笔者认为与严格按照病例纳入标准及排除标准相关，而且未经DSA证实的疑似病例也排除在外，并且部分脑叶出血病人因为较为危重，不符合头颈部CTA检查条件而放弃。本研究有不足之处，收集到的病人数相对较少。对自发性脑出血患者头颈部CTA可实现一次检查同时发现颈部、脑部血管病变[4]，不仅可以发现颅内有无脑血管结构病变，还可以观察头颈部动脉有无硬化、狭窄，这对后续的DSA检查和（或）治疗有重要指导意义，介入科医生可以根据其血管情况行超选择性血管插管，避免手术中意外。因此笔者认为，对于中青年非高血压性自发性脑叶出血患者，进行一次头颈部CTA检查是非常有必要的，对预防脑卒中、诊断疾病、指导临床治疗有重要作用。