双期扫描技术在主动脉夹层CTA的应用

梁冬玲，岑 建，黎丽娜，农俊彬，杨军克，黄 晓，黄忠清

（广西百色市人民医院 广西 百色 533000）

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是指多种原因造成主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变，血液进入内膜下的中膜内，致中膜纵向撕裂、剥离形成双腔主动脉[1]。在急诊病例中，主动脉夹层是最常见的，病死率很高，早期诊断和及时治疗对预后非常重要。近年来，随着人口老龄化及影像学检查技术的提高，其发生率、检出率呈上升的趋势[2]。螺旋CT（Computed Tomography，CT）具有较高的空间分辨力，能分辨细小的结构，扫描速度快，时间分辨力高，能快速且无创地对全主动脉进行扫描，以此可对AD进行正确的诊断，使AD的早期诊断成为事实。目前，CTA（Computed Tomography Angiography，CTA）已经成为主动脉夹层首选和可靠的无创的检查方法。本文探讨双期扫描技术在主动脉夹层CTA的临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2018年1月开始，用双期扫描方法对初诊疑似AD的患者进行检查，其中最后确诊AD患者，总共有43例，以此作为观察组，其中男28例，女15例，最小年龄30岁，最大年龄85岁，平均年龄60.37±15.76岁。回顾性分析2017年用单期扫描方法进行扫描的并确诊AD患者，总共有40例，其中男22例，女18例，最小年龄32岁，最大年龄86岁，平均年龄62.20±15.77岁，作为对照组，在此期间用传统单期扫描技术扫描（只扫描动脉期）。

1.2 设备与材料

日本东芝公司生产的Aquilion CXL型64排螺旋CT机、VITREA后处理工作站；美国LF公司生产的Optivantage型双筒高压注射器；深圳市保安医疗用品有限公司生产的Ⅰ型200ml一次高压注射器针筒；江苏恒瑞医药股份有限公司生产的（含碘320mg/ml）碘克沙醇注射液，生理盐水。

1.3 扫描方法

1.3.1 患者准备 为避免呼吸运动伪影带来的影响，需确保患者达到理想的屏气状态，检查前必须对每个患者进行呼吸屏气训练。

1.3.2 扫描体位 采取仰卧位，双手上举，嘱病人在扫描期间配合指挥进行屏气。

1.3.3 扫描技术参数 管电压100kV，管电流为自动毫安（系统自动设置为最低40mA，最高为500mA），螺距0.828，数据采集通道为64层×0.5mm，层厚0.5mm，0.4s/r。经肘静脉注射60ml碘克沙醇注射液，注射流率4.0～4.5ml/s，并以相同流率注射30ml生理盐水于对比剂注射结束后冲管。

1.3.4 扫描正、侧双定位像后 按常规方法定位，扫描范围均自主动脉弓上5cm至趾骨联合下缘水平，扫描方向头向足，采用智能追踪触发技术，为了能在扫描过程中观察对比剂到达上腔静脉、肺动脉及主动脉情况，触发检测层定于肺门层面，触发点于降主动脉。采用Sure-Start软件触发，扫描动脉期，阈值为200HU自动触发扫描。

1.3.5 双期扫描技术与单期扫描技术区别点 扫描参数一致，单期扫描只扫描动脉期，双期扫描在动脉期扫描完成后10秒，加扫一期延时期。

1.3.6 图像重建 重建算法为软组织函数，重建层厚0.5mm，层距0.3mm，图像传到后处理工作站。

1.4 CTA图像后处理及分析

由CT后处理经验丰富的医师对图像进行后处理及分析。用多平面重组（multi-planar reconstruction，MPR）、最大密度投影（maximum intensity project，MIP）、容积再现（volume rendering，VR）以及曲面重组（Curved Planar Reconstruction，CPR）等后处理方法，在工作站对图像进行处理，得到全主动脉二维和三维图像。明确真腔及假腔，分析夹层破裂口位置及其累及的范围，确定夹层类型，提供正确的影像诊断，为患者赢得宝贵的时间。

1.5 统计学处理

采用IBM SPSS Statistics 25.0进行统计分析，用卡方检验，检验比较对照组与观察组的真假腔确定率与破裂口位置确定率。

2 结果

观察组：能区分真假腔40例，不能判断真假腔3例；能判断破裂口39例，不能判断破裂口4例。对照组：能区分真假腔29例，不能判断真假腔11例；能判断破裂口28例，不能判断破裂口12例，见表。

表 观察组真假腔确定与破裂口确定率比较

3 讨论

3.1 主动脉夹层（aortic dissection，AD），是指主动脉内膜被撕裂，腔内的血液从破裂口进入主动脉中膜，导致中膜分离，将管壁剥离形成壁内瘤腔，主动脉壁被分离为真假双腔。原主动脉腔为真腔，新形成的瘤腔称为假腔，夹在两者之间的管壁称为夹层[3]。主动脉夹层是最常见的主动脉急诊病例，病死率较高，3个月生存率为10%[4]，其中近1/3的患者死于血管破裂[5]。所以主动脉夹层必须紧急处理，否则会造成死亡后果。正确的扫描方案对真假腔及破裂口位置的判断起到非常重要的作用，早期诊断及治疗对提高预后至关重要，为患者的生命保驾护航。

3.2 传统的单期扫描方法，只扫描动脉期，虽然能大部分观察到部份病例的破裂口及真假腔，但是对于一些假腔血流灌注比较快的病例，真假腔同时显影，而且特征性表现不明显，对于真假腔的判断存在一定的困难，部份破裂口也不好判断；对于假腔血流灌注比较慢的病例，真腔已经显影而假腔还没有显影的病例，破裂口的位置也不好判断。

3.3 真假腔的确定，一般情况下，假腔要比真腔充盈慢，但是，在动脉期真假腔同时显影的情况下，主要依靠动脉分支来判断，凡与分支相通的就是真腔，否则就是假腔，这些靠多平面重组（MPR）的二维图像来观察。如果分支血管显示不佳，真假腔的区分就比较困难；破裂口的确定，也是依靠多平面重组（MPR）的二维图像来显示，因主动脉搏动干扰的情况，多平面重组（MPR）的二维图像也会受到干扰而显示不清，破裂口也不能清楚显示，这就是单期扫描的不足之处。而双期扫描技术，在一定程度上弥补单期扫描的不足，动脉期真假腔同时显影者，延时期对比剂消退快的为真腔，否则就是假腔。在动脉期，如果假腔不显影，在延时期假腔有部份显示，根据显示部位，可以判断破裂口位置。本文双期扫描技术数据显示提高真假腔判断的确定率：观察组为93.02%，对照组为72.50%，两者差异具有统计学意义（χ2=6.225，P=0.013）；破裂口确定率：观察组为90.69%，对照组为70.00%，两者差异具有统计学意义（χ2=5.705，P=0.017），数据提示，双期扫描技术具有临床使用价值。

3.4 诊断主动脉夹层的特异性征象是“双腔”或“多腔”结构，真假腔的正确判断对临床治疗方案的制定有着非常重要的作用，腔内隔绝术治疗成功的关键，合理的扫描方案可以提高真假腔的准确判断。主动脉夹层患者血管扭曲，中膜结构异常，血液循环受到阻碍，导致血流动力学发生改变，从而影响真假腔的判断。本研究中，使用双期扫描技术，使真假腔的确定率由常规单期扫描技术的72.50%上升至93.02%；同时使破裂口的确定率从常规单期扫描技术的70.00%上升至90.69%。

3.5 动脉期与延时期间隔，由于主动脉血流速度比较快，真假腔的血流灌注与清空速度都很快，所以动脉期与延时期的时间间隔必须在10秒以内，不能按参照普通增强动脉期与静脉期间隔，否则，延时期扫描没有任何意义。

3.6 关于动脉夹层的分型，有两种方法，第一种是Debakey分型：分为三型，Ⅰ型：破裂口位于主动脉瓣上5厘米内，累及主动脉全程，可达髂动脉。Ⅱ型：破裂口位置跟I型相同，仅累及升主动脉。Ⅲ型：破裂口位置位于左侧锁骨下动脉开口远侧2～5厘米，累及至髂动脉。第二种是Stanford分型，分为A、B两型：A型：破裂口位于升主动脉。B型：夹层局限于腹主动脉或髂动脉。以上两种分型均以破裂口的位置及病变范围为依据，所以确定破裂口的位置及真假腔，对分型有重要意义。双期扫描技术提高破裂口判断的准确率：部分主动脉夹层患者往往有多个破裂口，以B型为例，近端的夹层裂口位置常常靠近主动脉夹部，是夹层假腔的入口，当假腔在向远端发展的过程中，在较大分支血管开口处，内膜常常断裂，形成两个或多个破裂口。破裂口的位置及数目，在主动脉夹层分型的诊断中占据重要的位置，根据分型、病变累及的范围、和破裂口数目而使用不同的治疗方案。采用双期扫描技术，可以从不同扫描时间窗观察真假腔内造影剂浓度变化，精确定位破裂口。

3.7 主动脉夹层CTA与其他影像学检查相比较：DSA是目前诊断主动脉夹层的“金标准”，但DSA检查创伤性大，并发症风险高，可重复性较差，费用也较高，病人不易接受。主动脉Duplex彩超检查虽然也有一定的敏感性与特异性，但不能直观显示破裂口。主动脉MRA虽然具有无创性，通过MRA图像，我们可以观察到主动脉夹层真假腔及其累及的范围，但磁共振检查扫描时间较长这个缺点也很明显，对于心功能不好或者血液循环状态不佳的急诊病人，检查成功率不高，另外，磁性金属会干扰主磁场的均匀性，干扰成像，并且能产生位移效应、电流效应、热效应等危害，因此，体内有金属植入物患者不能进行磁共振检查。

3.8 主动脉夹层CTA可清楚显示真假腔，准确判断破裂口位置及数目。通过MIP、SSD、MPR、CPR、VR等后处理方法，对图像进行后处理，重组而得到主动脉的二维和三维图象。目前，主动脉夹层最常用的术前影象学检查是主动脉夹层CTA，其特异性跟敏感性都很高，能更准确地评估病人，为患者赢得宝贵的时间。在手术过程中，错诊夹层真假腔，会导致移植物错放入夹层假腔，使夹层真腔血流完全隔绝，后果非常危险，严重则会导致死亡。因此，准确判断夹层的真假腔是手术成功的前提，而判断真假腔和破裂口依托于精确的影像学检查，双期扫描技术能提高真假腔及破裂口位置的确定率，有一定的临床价值。