加速康复外科理念在妇产科临床的应用及展望

宋珍珍，赵倩，郭瑞霞，海盼盼，王世慧

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是丹麦哥本哈根大学Kehlet教授于1997年提出的新理念[1]。ERAS从患者切身利益出发，对既往陈旧的围手术期处理措施进行优化，形成了有循证医学依据的理论体系，在提供安全、精准、微创的医疗技术的同时，力求降低生理及心理应激，促进外科手术康复，缩短患者住院时间，减轻患者的住院花费[2]。ERAS理念自提出以来，被国内外广泛推广应用，本文就近年来ERAS在妇产科领域的临床应用状况进行综述。

1 ERAS的发展历程

1.1 ERAS在国外的发展1997年，Kehlet教授发现多模式干预围手术期可以促进患者康复，由此提出了多学科护理（multi-model surgical care）和快通道外科（fast-track surgery）[3]。2001 年，Kehlet教授通过评价改变非心脏手术患者围手术期护理对发病率、死亡率和其他结局指标的影响，正式提出了ERAS理念。同年，苏格兰、荷兰、丹麦、瑞典、挪威联合成立了ERAS研究组织。研究会成立后致力于优化传统围手术期干预方案，实现患者的快速康复。随着理念体系的不断完善和多中心大样本的临床实践，ERAS逐渐获得全世界众多医疗机构的认可及推广应用。

1.2 ERAS在国内的发展2006年，南京军区总医院黎介寿院士率先将ERAS理念引进中国，2007年黎介寿院士及江志伟教授团队将ERAS应用于胃切除术，并在《中华外科杂志》发表了世界上第1篇胃癌ERAS第1个临床应用的研究论文，成为国内成功开展ERAS的典范[4]。目前，《ERAS中国专家共识及路径管理指南（2018版）》已对肝胆、胃、结直肠等手术提出了明确的临床路径管理指南。近十年来，中国的ERAS经历了由无到有，由区域到全国，由共识到指南，由个别学科到整个外科领域的发展历程，ERAS理念已然渗透到中国医疗管理的模式中。

2 ERAS在妇产科临床应用现状

2.1 术前部分

2.1.1 术前患者的综合状况评估 患者入院后首先应该充分评估其营养和身体状况，对于存在营养不良、心血管疾病或其他基础疾病的患者应该多学科会诊，纠正其基本状态。潘佩光等[5]研究中提出，在剖宫产围手术期，存在胎膜早破、前置胎盘、子痫、胎盘早剥等高危因素的孕妇不推荐ERAS管理。ERAS理念强调应根据患者的病情及身体状况制定个体化诊疗方案，灵活调整干预措施。

2.1.2 术前宣教 对于不同的患者，使用卡片、宣传册、壁画、多媒体等形式个体化介绍围手术期的诊断和治疗过程，缓解患者围手术期焦虑、恐惧和紧张的不良情绪，让患者意识到他们在诊疗计划中的重要作用。Díez-Álvarez等[6]研究表明妇科手术中女性患者更倾向于出现焦虑情绪，术前心理辅导对妇科ERAS的成功实施尤为重要。陈碧平等[7]研究也认为，重视对患者的心理疏导在术后恢复过程中起到了重要作用。

2.1.3 术前肠道准备 术前机械性肠道准备会导致肠黏膜水肿，改变肠道菌群甚至菌群异位，严重时可能导致电解质紊乱，增加患者胃肠道的负担[8]。宋珍珍等[9]在接受腹腔镜全子宫切除术患者的研究中发现，无机械性肠道准备组的手术操作难度并未增加，机械性肠道准备并不会明显改善患者的预后，无机械性肠道准备组患者的术后首次肛门排气时间相对更早。

2.1.4 术前禁食禁饮时间 ERAS理念主张术前禁食6 h、禁饮2 h，推荐患者术前可进食淀粉类固体食物，杜绝油炸、肉类等食物，术前口服含多维碳水化合物饮品。韩肖彤等[10]研究认为传统术前12 h禁食对患者并无益处，而且会增加患者禁食时间过长引起的饥饿、低血糖、胰岛素抵抗的发生，相反术前2 h口服500 mL 10%葡萄糖注射液的患者自我体验更佳，且并未出现麻醉误吸等并发症。左红霞等[11]研究也表示缩短禁饮时间可降低剖宫产患者低血糖等不良反应发生率，而且术后患者排气时间可缩短10 h以上。

2.2 术中部分

2.2.1 预防性抗生素应用 为了降低择期手术术后感染率，ERAS专家共识推荐预防性地应用抗生素，建议抗生素作用范围应该同时覆盖需氧菌与厌氧菌，在切皮前30 min～1 h输注，如果手术时间较长（＞3 h）或估计出血量较多（＞1 000 mL），应该术中追加1次抗生素。Caughey等[12]研究显示，正确、合适地选用抗生素和切皮前预防性应用抗生素均可有效降低术后感染的发生率。

2.2.2 术中麻醉管理 ERAS专家共识推荐镇静、镇痛、肌松等麻醉药物应以短效为主，同时减少阿片类药物的应用。Kalogera等[13]研究发现，麻醉前给予接受子宫切除术的患者口服局部镇痛药物（如加巴喷丁和对乙酰氨基酚等）或妇科切口局部应用布比卡因浸润麻醉，可显著减少术中阿片类镇痛药物的应用，缓解因阿片类药物过量引起的胃肠道不良反应。

2.2.3 术中体温管理 术中应维持中心体温不低于36℃，在给予输液、输血时应该预热后再输注，术中加强对患者保暖，必要时可以使用加热毯、鼓风机等加热装置。多项研究表明，腹部手术过程中维持体温平稳能降低伤口感染和心脏并发症发生率、减少出血和输血量及缩短麻醉恢复时间。严亚萍[14]认为采取预热腹腔冲洗液与宫腔灌洗液、维持手术室室温于25℃、加盖棉被保暖等措施的患者较未给予干预措施的患者术后寒战的发生率低31%。

2.2.4 术中液体管理 ERAS专家共识建议应用无创液体监测仪能避免患者因血容量而出现重要器官灌注不足导致的缺血缺氧并发症，同时也可以避免过度补液引起的肠道、肺、脑水肿的发生。王翔等[15]认为在围手术期低血压时应及时给予血管活性药物，避免单纯依靠过度补液来纠正患者低血容量状态，精细化的目标性导向液体治疗方案可减少患者术后不良应激反应发生，促进术后胃肠道功能恢复。

2.2.5 留置尿管 留置导尿是外科手术中的一项常规操作，但长时间留置尿管易引起尿路感染和尿潴留。徐文萍等[16]研究认为，剖宫产术后8 h早期拔除尿管可以使患者尿路感染率和尿潴留发生率下降27%和7%。Wald等[17]研究显示，留置尿管2 d以上，院内感染的发生率明显增加，影响患者术后恢复。

2.3 术后部分

2.3.1 术后疼痛管理 硬膜外镇痛、神经阻滞镇痛、手术切口的局部浸润镇痛以及非甾体类抗炎药等一系列疼痛管理措施被称为多模式镇痛方案，是ERAS首先推荐的镇痛方案，可以优化镇痛效果，提高患者术后舒适度[18]。

2.3.2 术后恶心呕吐的治疗 研究认为女性、年龄＜50岁、无吸烟史、合并晕动病或既往术后恶心呕吐病史以及口服阿片类药物是术后恶心、呕吐高危风险因素[19]。治疗恶心呕吐一线推荐药物为5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂（如托烷司琼和昂丹司琼等），必要时可以联合低剂量地塞米松（4～8 mg），另外抗组胺药（丁酰苯和吩噻嗪）也可作为恶心呕吐的二线治疗药物。

2.3.3 术后饮食 研究显示早期术后经口进食，可以保护肠黏膜屏障功能，预防肠道菌群异位，降低术后感染发生率，促进门静脉循环，加速器官功能恢复，减少患者围手术期输液量，缩短患者术后住院时间[20]。ERAS理念认为患者条件允许的情况下，术后2 h可饮水，麻醉清醒后改流质饮食，通气后改半流质饮食，逐渐恢复正常饮食；Chapman等[21]推荐妇科肿瘤微创手术患者术后2～4 h饮用50 mL左右液体，随后每小时口服100 mL液体，结果显示患者术后肠道功能均得到良好恢复，住院时间明显缩短。

2.3.4 术后早期下床活动 ERAS理念认为患者术后6 h可以尽早下床活动，如大手术患者无法下床活动，可以选择在床上变动体位活动。Kehlet[22]也认为下肢良好的血液循环能够减少患者下肢静脉血栓的发生率。Ljungqvist等[23]研究认为妇科手术患者术后早期下床活动可刺激肠道反射而促进肠蠕动，促进胃肠功能恢复，提高机体抵抗力，促进患者切口的愈合，预防术后压疮的发生。

2.4 出院与随访患者达到以下基本标准可准予出院：患者恢复基本正常饮食，不需要静脉输液治疗；伤口无感染，愈合好；无明显影响功能性的疼痛；患者活动自如，无器官功能障碍。ERAS专家共识认为应该建立严格的院外随访制度，加强对患者的院外评估，如院外病情反复应建立再入院的“绿色通道”。ERAS专家共识建议出院后24～48 h常规对患者进行电话随访，术后根据患者的病情及手术方式建议患者在规定时间内至医院门诊进行复查，常规手术ERAS术后随访一般持续30 d[24]，对于恶性肿瘤类手术，ERAS术后随访时间视患者个体情况延长。

3 ERAS临床应用过程中存在的问题及展望

3.1 国内缺乏专业的ERAS团队首先，国内由于传统观念和医学模式的限制，ERAS仍处于试验的初始阶段，很难建立专门的ERAS团队；其次，尽管ERAS已在国内外许多医疗中心得到应用，其有效性已被大量临床实践证实，但其安全性仍存在争议，我国仍缺乏多中心、大样本临床研究。专业ERAS团队首先应该培训相应的外科、麻醉、护理等专业ERAS临床医护人员，加强互相间的协作关系；同时团队应该建立标准化、有序、个性化的ERAS围手术期管理体系，为手术患者制定最佳治疗策略；另外，团队应该建立完善的术后康复随访体系，指导患者及家属院外服药、护理等工作。

3.2 全面推广ERAS仍需要患者及医护人员共同努力一方面，目前国内由于临床医生对ERAS理念的了解相对缺乏或者理解偏差，部分医生因安全起见仍坚持传统的围手术期管理模式。但ERAS作为一种全新的围手术期管理模式，大量研究数据表明ERAS理念在围手术期的应用有利于降低手术并发症的发生率，缩短术后住院时间，优化医疗资源，缓解我国医疗资源相对缺乏的局面。另一方面，患者的依从性也是ERAS理念顺利实施的关键。因患者疾病种类、文化程度、性格等差异，医务人员应有针对性地对待每位患者，详细制定并讲解其整个围手术期计划。国家外科质量改进计划（NSQIP）的数据表明，患者ERAS依从性越高，术后并发症的发生率越低，术后恢复越快[25]。

3.3 亟需建立完善的ERAS评价体系目前关于ERAS的众多研究结果都显示ERAS是安全有效的，但是众多研究中ERAS措施的数量和类型存在相当大的差异，目前并没有完善的ERAS措施有效性的评价体系。究竟哪些措施是确实有效的，哪些措施可有可无，甚至哪些措施应该被摒弃？这些问题仍需要我们不断研究探索。在过去几年中，国际机构不断致力于ERAS标准化，我们需要在既往大量临床数据基础上，完善各项措施的评估标准，全面评估各项措施的意义，不断动态地更新ERAS围手术期管理模式。

基于ERAS理念的现代围手术期管理模式不断推广，越来越多的证据证实ERAS具有一定的安全性、可行性。展望未来，妇产科围手术期ERAS管理模式仍将需要不断地更新完善，从而更好地推广应用。