也谈中药“毒性”(下)

张 良 尹亚东

6 如何全面客观地认识中药 “毒性”

现代中医药学理论认为：毒性是药物对机体所产生的严重不良影响及损害性，是用以反映药物安全性的一种性能。毒性反应会造成脏腑组织损伤，引起功能障碍，使机体发生病理变化，甚至死亡[15]。

中医学传统的中药毒性认识相对粗糙，归类比较笼统(见本文前面论述)，甚至还有些混乱。这样就给中药毒性的分级造成了一定程度上的混乱，同样一味中药在不同典籍记载中的毒性分类大相径庭，尤其是归属于小毒种类的药物，众说纷纭，让人无所适从。如《中华人民共和国药典》上注明无毒的射干、虎耳、黄藤、花椒等药物，在《中药大辞典》上却标明“有毒”。《中华人民共和国药典》标明有毒但《中药大辞典》却记载为“无毒”的有蛇床子、罂粟壳、艾叶、北豆根等13种[4]。再如黄药子，《中药大辞典》《滇南本草》《本草纲目》均记载“无毒”，但是近些年来治疗甲状腺亢进症的临床报导中，有发生药物蓄积性中毒、表现为肝损害的情况[16]。《中药大辞典》《名医别录》《本草纲目》记载均称鱼胆为“无毒”，但是近年来用于治疗目昏障翳，也多次发生中毒事故，甚至有中毒致死病例[17]。

国际上“马兜铃酸事件”发生后，国内加强了对关木通的研究，也认为其确实有一定的肾毒性，但是在《中华人民共和国药典》(2010年版)所规定的用量标准内服用，不超过2周是相对安全的[18]；即使是在辨证论治指导下低于标准剂量的小剂量“长时间服用”，也仍然会产生肾损害[19]。

客观上说，中药的毒性是存在的。但也绝不是有些结论所说的那么可怕。比如周光德等[20]收集了解放军第三零二医院确诊为药物性肝损伤患者100例的临床资料写成的《药物性肝损伤100例临床病理分析》一文，甚至得出了“各种导致肝损伤药物种类中药类居首”的结论。林爱金[21]汇总了国内学术期刊1998年到2002年间9篇公开发表的药物性肝炎的相关报道，认为中药导致的肝损害占比30.00%～74.14%，且呈逐年递增趋势。王金荣等[22]认为中药引起肝损害的发生率，正以146.7%的速度递增。

首先,这些所谓的毒性结论都是建立在较小样本基础之上的,准确性并不能得到保证。另外,即便以《药物性肝损伤100例临床病理分析》[20]这篇文章为例而进行更加深入的探讨，也会得出不同的结论。药物性肝损伤患者中，中药类占24%，激素类引起者为11%，解热镇痛药及抗风湿类药引起的也为11%，而如将各种西药归为一类，其实占到了肝损伤发生的36%，而且还没有包括原因不明的24%患者中的部分。所以说，即便中药肝毒性客观存在，但是显然在药物性肝损伤中也占不到主要地位。所以只要是正确地、恰当地、辨证地使用中药，是可以达到有效而且安全的治疗目标的[22]。

国外对中药毒性的研究和国内区别更大。如国外研究认为，大黄蒽醌对肠道和肾脏具有毒副作用，甚至致癌[23]，而我国的科研人员在深入研究了大黄的毒副作用后得出结论，大黄其实是一味相对比较安全而且低毒的药物，如果严格遵循《中华人民共和国药典》(2010年版)的规定做到合理用药，持续疗程在2个月以内，其安全性是完全能够保证的。大黄的有效成分是大黄蒽醌，同时这个成分也可能是大黄表现出“毒性”的成分。即便如此，也只有长期的超大剂量使用，大黄才可能出现一定的致癌作用[24]；英国的研究认为，生物碱吡咯里西啶类有明显的毒性，因为中药千里光含有这种成分，然后就认为千里光“有毒”，进而推而广之认为，复方制剂“千柏鼻炎片”因为含有千里光所以也有毒，因而禁止此类所有制剂的销售、使用。但是我国的科研人员[25]通过研究却证明，首先中药千里光中该毒性成分含量很低。另外，千里光的毒性成分很难被水溶解，千里光复方制剂一般采用的制备工艺都是水提，所以无论是千里光药用饮片还是复方制剂，如千柏鼻炎片，其实都是很安全的。所以把千柏鼻炎片和千里光饮片直接和其毒性成分划等号是很不严谨的。

从中医药传统理论出发，如果严格遵循中医药“理、法、方、药”理论，中药的“毒性”问题，其实是不怎么重视的。因为即便是中药狭义上的毒药，其实也能治病救人，比如砒霜，化寒水破结实的“三物小白散”就是巴豆、桔梗、贝母同用；再比如治疗哮喘痰涌“劫痰方”也直接使用了信石。而如果从药物偏性而论，中药毒性的问题就更少讨论。因为中医药基础理论认为，药物必需要具有补、泄、清、消或寒、热、温、凉的偏性，这也正是药物所以称为药物能够调理治病的根本所在，利用药物偏性来调整脏腑功能，纠正机体的阴阳盛衰，从而消除病因、祛除病邪，机体才能够恢复正常[26]。

《黄帝内经·素问》说：“寒者热之，热者寒之，温者清之，清者温之，散者收之，抑者散之，燥者润之，急者缓之，坚者软之，脆者坚之，衰者补之，强者泻之”，这些都是中医运用中药祛病延年的大原则。中医就是利用药物这些寒热、补泻偏性，来纠正疾病的偏性，从而产生治疗效果的。如果没有这些偏性，药就不称其药而是饮食了。饮食因为偏性不明显，所以可以用来充养五脏精气，但治病祛邪就力有不逮。如黄连，让脾胃虚寒的人吃，雪上加霜，肯定会难受拉肚子，但不能说那黄连的寒性就是纯粹的“毒性”。也如辣椒，如果上火以后咽干嗓子疼还继续大量吃，会非常难受，但不能说辣椒有毒。所以，中医所谓的“辨证论治”，用药都要看对不对“证”，中医无论治病养生，都是如此。

中药的应用讲究君、臣、佐、使，也就是药物之间的相互配合制约，就像组建一个领导班子，扬长补短、协力同心，共同起到高效的领导作用。《黄帝内经·素问·至真要大论》说：“主病之为君，佐君之为臣，应臣之为使”，“君药”就是抓主要矛盾，是冲着“主症”去的。“臣药”协助“君药”加强治疗作用，或对次症起治疗作用。“佐药”或佐助、加强君、臣药的治疗作用，或直接治疗更次要症状；或佐制、减轻、消除君药、臣药的峻烈之性或毒性，抑或反佐，取相反相成之义。“使药”则起到引经和调和作用。如此配合之后，药物之间更加和合平顺，药效更强而不适更少。所以大医学家徐灵胎说：“药有个性之专长，方有合群之妙用”。西医研究药物显然不是这个路子，更多的是单一成分药物的研究。《黄帝内经》说：“君一臣二，制之小也。君一臣三佐五，制之中也。君一臣三佐九，制之大也”。中药一般单方药物就有数种，复方就要十数种，这种情况按照西医的研究方法来探讨药物毒性，是不可想象的。

感情化地说中药无毒也是不客观的。但事实上，中药的毒性，除了药物本身固有的毒性作用外，还会受到多种复杂因素影响。如中药材品种、产地的问题：如关木通、广木通；炮制方法的问题，如柴胡，蜜炙或醋炙的炮制方法都可以减轻甚至消除其毒性，炮制方法不同对柴胡的毒性有决定性的影响作用[27]。科普工作滞后的问题：盲目使用“偏方”“单方”或“秘方”，如自行使用生川乌、生草乌泡酒服用的问题；剂量和疗程不准确，如砒霜入药服用的剂量把握；方剂配伍不当[28]的问题如“十八反、十九畏”；辨证是否精当、药物是否需要，如人参的不合理应用也会引起“人参滥用综合征”问题[29]；煎煮方法不当，如大黄的使用问题；给药方法、制备工艺和剂型问题，如本文提及的千里光；中西药不合理的并用、混用问题，如引发中药毒性国际舆论的“苗条丸”组方；如果能够严格控制这些不合理、不合规因素，相信目前中药的不良反应率会有明显降低甚至可以避免。

7 中药毒性研究必需符合中医药理论体系特点

有毒中药的概念是在中医药历史发展的过程中演变形成的，是中药的一个重要的组成部分。随着现代科学技术的发展，结合了现代医药学的研究方法，对于有毒中药的认识有了新的、全面的提高。但是必须清醒地认识到，有毒中药的研究方法，不能完全照搬现代西医药学的研究方法而脱离了中医药理论体系。对中药的毒性认识和分级是在中医药历史发展过程中逐渐形成的，所以[3]对于有毒中药的毒性分级的研究和认定不能脱离中医药传统理论，必须在中医药传统理论的大前提下，参考现代西医药学的研究方法，对有毒中药的毒性进行分级研究。

从广义的角度，中药的“毒性”其实是中药的一个必备性能，没有了这些“毒性”也不具备了治疗作用。所以从这个维度，中药“毒性”概念应该明确具备可以区别于西药毒性的意涵。既然是中药，就应该是在中医药理论体系下、在临床指导下的合理用药。如果不是在准确的辨证论治指导下、不符合中医“三因制宜”的理念，不是符合“君、臣、佐、使”理论的合理配伍组方，甚至完全背离了中医药的用药范式而违规用药，诸如此类情况下出现的中药毒副作用，一定不能笼统归属于中药毒性范畴而事实上抹黑中医药[30]。

中、西医学是建立在不同文化基础、不同世界观、不同认识论、不同思维方式、不同研究方法上的截然不同的理论体系。所以中、西医学对药物毒副作用的认识和理解有很大差异，所以必然也应该有各具特色的标准来衡量。虽然中、西医学对药物毒性的认识都牵涉到了致死性和机体损伤，但显然中医学所说中药的毒性是更具相对和抽象的概念，其中既包括了药物的药效偏性、不良作用，也包含了潜在的毒副作用；而西医药学虽然对药物毒性的认识显然更强调药物的固有属性和有毒成分的准确性、具体性，但基本不考虑治疗剂量下产生的毒副作用。如果计入治疗剂量下的毒副作用，西药的毒副作用发生率显然会极度高于目前的统计水平。所以我们有必要清醒地理解和认识中、西医药学对于药物毒性认识的异同，从而找到中药毒性研究的合理方向，制定符合中医药理论特点的中药毒性标准。直接移植西医药学药物毒性的概念、思路和研究方法来研究、评定、衡量中药的毒性，一定会面临诸多经验和逻辑上的问题[30]。

中药毒性的现代化研究，应该从着眼于单味中药和单一有效成分的研究，转向更加重视中药性味、主要功效与毒性、药味配伍组合与毒性、临床使用的整首方剂与辨证论治契合度的毒性相关研究上来，从而逐步建立具有鲜明中医药理论体系特色的中药毒理研究、认知体系和标准。因为中药成分的复杂多样性以及机体和功能的深奥性，“中药毒性研究在方法学上应重视整体作用意义上的中药毒性考察，引入非线性复杂适应系统的研究思路是必要的”。可以参考借鉴代谢组学[30]这种充分考虑事物的整体性和全局性的研究方法，这种研究方法可能更接近中医药学“三因制宜”“辨证论治”，注重系统、整体的理论特点，通过研究药物“外因”对机体代谢、运动、变化“内因”的整体化影响，来研究中药对人的机体内物质的代谢调控作用，这既接近于中医药理论特点，也有利于确立国际认可的、制定权在我国的中药安全评价标准。

作为中医药从业人员，我们当然不能讳言中药的毒性，经典记载的内容也不是无瑕之璧、也大有改进余地。但我们首先不能迷惑，因轻信“他者”[31]怀有各种目的的评价而怀疑自己、否定自己，高效低毒的中药是几千年来历代前辈对中华民族的宝贵馈赠，我们只能继承提高而不能做不肖子孙。西医药的药物毒性研究方法中医药可以借鉴，但首先不能照搬，更不能盲从。要“中学为体、西学为用”，要在文化自信的前提下“体用结合”，创造性地探索适合中医药特色的中药毒性研究方法以及判定标准，以促进中医药的可持续发展，造福于中华民族和全世界。