输卵管卵巢脓肿合并甲状腺功能减退误诊为卵巢癌一例

马帅，王敏，杨超，郭宇婧，王卉菲，贾赞慧

女性盆腔炎（pelvic inflammatory disease，PID）是指女性上生殖道的一组感染性疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管-卵巢脓肿及盆腔腹膜炎[1]；其中输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess，TOA）是PID最严重的表现形式。TOA临床发病率占PID的30%，以性活跃女性多见，临床表现多样，早期表现为发热，随疾病进展逐渐演变成急腹症[2]。甲状腺功能减退（hypothyroidism），简称甲减，多发生于成年女性，发病率随年龄增加而递增。临床表现不一，严重者可出现甲减危象[3]，该病严重程度取决于甲状腺激素缺乏的持续时间和程度。若不及时治疗，患者可能会出现情绪和认知障碍、心脏扩大、肠梗阻、恶性贫血、体腔积液及代谢紊乱等疾病[4]。

1 临床资料

患者 女，52岁，因腹胀10 d，加重2 d，于2018年11月14日入吉林大学第二医院。围绝经期女性，近3年月经不规则，14岁月经初潮，6～10 d/30～90 d，末次月经：2018年10月30日。2年前自觉左下腹出现包块，未行治疗。既往甲减病史10余年，口服甲状腺素片40 mg/d，停药2周余。入院查体：一般状态差，嗜睡，贫血貌，眼睑苍白、水肿，面色苍白，皮肤粗糙，甲状腺无肿大。腹膨隆，无压痛反跳痛，双下肢水肿。妇科检查：左附件区可触及一肿物，直径约6 cm，无压痛，活动度欠佳。妇科彩色超声示：子宫左上方见6.4 cm×5.7 cm不均质中低回声，边缘可见少许血流信号，腹水。心电图：肢体导联低电压，T波低平。心脏彩色超声：左心增大，二尖瓣轻度关闭不全，心包积液（中-大量），心功能下降（射血分数：49%）。腹部超声：腹腔积液。查血常规：血红蛋白（Hb）70 g/L，红细胞计数（RBC）3.14×1012/L。凝血常规：D-二聚体6.00 μg/mL，纤维蛋白原降解产物23.0μg/mL。甲状腺功能：甲状腺素未测出，游离T3为0.57 pmol/L，游离T4为1.73 pmol/L，三碘甲状腺原氨酸（TT3）0.02 nmol/L，甲状腺球蛋白＜0.20 ng/mL，超敏促甲状腺素＞150.0 mIU/L，甲状腺过氧化物酶抗体369.50 U/mL，甲状腺球蛋白抗体＞500.0 U/mL。卵巢肿瘤标记物：CA125为285.90 U/mL。初步诊断：盆腔肿物，重度甲状腺功能减退，中度贫血。给予左旋甲状腺素钠片100μg/d纠正甲减，同时纠正贫血治疗。

2018年11月17日患者突发寒战，自诉停止排气排便3 d，腹胀加重。查体：体温39 ℃，心率118次/min，呼吸30次/min，血压179/121 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。腹膨隆，无胃型及肠蠕动波，全腹压痛不明显，轻微反跳痛，叩诊移动性浊音（+），肠鸣音极弱。心电图：窦性心动过速，多发房性期前收缩，V1～V5R波递增不良。立位腹平片：腹腔肠管积气合并小液气平面。急检血常规：白细胞（WBC）17.7×109/L，中性粒细胞比例94%。高敏C-反应蛋白41.10 mg/L。电解质：钾3.25 mmol/L，钙2.05 mmol/L。补充临床诊断：肠梗阻，低钾血症，低钙血症。外科会诊考虑甲减及低钾血症导致的麻痹性肠梗阻，行禁食水、胃肠减压、纠正离子紊乱及补液抗炎等对症治疗，后复查生命体征平稳。

2018年11月23日，患者自诉恢复排气排便，复查立位腹平片未见明显异常，停止胃肠减压。查妇科超声：左附件区见5.5 cm×5.0 cm不均质混合回声，界限欠清，盆腔积液厚6.0 cm。全腹CT平扫：左附件区占位，待除外恶性，盆腹腔积液，腹膜后多发小淋巴结影。查甲状腺功能：TT3为0.80 nmol/L，甲状腺素69.10 nmol/L，游离T3为2.29 pmol/L，游离T4为12.35 pmol/L，甲状腺球蛋白＜0.20 ng/mL，甲状腺球蛋白抗体＞500.0 U/mL，超敏促甲状腺素143.0 mIU/L，甲状腺过氧化物酶抗体320.60 U/mL。嘱患者口服左甲状腺素钠片200μg/d。心脏彩色超声示：左心增大，二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，心包积液（大量）。行心包穿刺置管引流术，病理（心包积液）：内有大量中性粒细胞，少量间皮细胞，未见恶性细胞。至2018年11月27日共引出心包积液330 mL，复查心脏彩色超声未见积液，遂停止心包穿刺引流。

2018年12月2日复查甲状腺功能：TT3为1.19 nmol/L，甲状腺素116.50 nmol/L，游离T3为3.87 pmol/L，游离T4为19.13 pmol/L，甲状腺球蛋白＜0.20 ng/mL，甲状腺球蛋白抗体＞500.0 U/mL，超敏促甲状腺素15.3 mIU/L，甲状腺过氧化物酶抗体391.50 U/mL。无绝对手术禁忌证，于2018年12月4日行手术治疗，术中见左侧输卵管卵巢积脓，与部分肠管粘连致密，分离过程中见大量脓液流出，切除左侧附件，送检快速病理：左侧附件内见大量急慢性炎细胞浸润，有炎性渗出及坏死，局部伴纤维素样渗出。术后病理诊断同前。患者术后第7天，复查心脏彩色超声较前有明显好转，后出院。出院诊断：输卵管卵巢脓肿，甲状腺功能减退，嘱其继续口服左甲状腺素钠片200μg/d，出院1个月后复查甲状腺功能，根据具体情况增减药量，病变随诊。

2 讨论

甲状腺功能减退症是由低甲状腺激素或甲状腺激素抵抗引起的全身性低代谢综合征[5]。甲减患者大多数起病隐匿、疾病发展缓慢、临床症状不典型，极易引起误诊、误治。由于甲状腺激素缺乏、真皮层黏多糖沉积，部分患者可出现黏液性水肿[6]。严重者可因毛细血管通透性增加，导致白蛋白和黏蛋白渗出增多，进而临床上可出现心包积液和胸腹腔积液，如不及时诊治，极易误诊为其他原因引起的心包炎、胸膜炎、腹膜炎等[7]。

卵巢恶性肿瘤是常见的生殖系统肿瘤，死亡率占女性生殖系统恶性肿瘤首位，预后不良，易复发和转移。早期临床症状不典型，晚期常表现腹胀、腹部肿块、腹腔积液及消化道症状，部分患者可出现消瘦、贫血等恶病质表现。因其除病理诊断外，缺乏特异性诊断依据，约60%～70%的患者在就诊时已为晚期。

本例患者因腹胀入院，超声提示子宫左上方见6.4 cm×5.7 cm不均质中低回声，边缘可见少许血流信号，且伴有贫血、腹腔积液及CA125升高，临床医生初步诊断为卵巢癌。详细追溯病史后发现，该患者既往甲减多年，且停药数日，查甲状腺素0.00 nmol/L，考虑不排除因重度甲减导致腹腔积液及贫血；此外，该患者附件区包块存在2年余，若为炎症所致，大量的炎性渗出同样会导致盆腹腔积液及贫血；另外，卵巢恶性肿瘤也会导致上述临床表现。患者后续出现肠梗阻及代谢紊乱等症状，给予相应支持治疗及纠正甲减后，病情明显好转，证明腹腔积液出现的原因更可能是甲状腺功能减退所致。手术治疗后，病理结果回报输卵管卵巢脓肿，提示在病情发展过程中炎症因素也起到了协同作用。临床工作中，炎症与癌症的诊断对疾病的诊治、对患者的精神压力是不同的，而病史、查体及术前辅助检查均没有鉴别价值，只能通过术中探查及术后病理结果以明确诊断。

因此，对于因盆腔肿物合并腹腔积液就诊的患者，临床医生应仔细追溯、分析病史，充分考虑腹腔积液来源，慎重判断病因，注意鉴别诊断。同时要认识到甲状腺激素对全身各系统的影响，加强对内分泌疾病的了解，对可能引起腹腔积液的疾病加以排查，尽可能发现隐匿病因，避免误诊误治。