输卵管绝育术后再次妊娠2例并文献复习
2019-03-19刘洪青冉丽伟董渠龙张岩李旭史海霞
刘洪青,冉丽伟,董渠龙,张岩,李旭,史海霞
输卵管绝育术是女性常用的避孕方法之一,是计划生育的重要组成部分,实施输卵管绝育术后可以长效地阻碍受精卵的形成以及卵细胞向宫腔方向的移动,具有避孕效果好、操作简便、不良反应小的特点。输卵管绝育术式多样,各有优缺点,总的来说是安全、有效的操作,患者接受程度高,但输卵管绝育术并非能够达到100%避孕。实际上目前尚没有一种能达到完全避孕的手段,所以输卵管绝育术后再发妊娠的案例仍有发生。现报道中国人民武装警察部队特色医学中心(我院)妇产科自2016年以来共收治的2例输卵管绝育术后再次妊娠的病例,并对输卵管绝育术进行文献复习,简要总结其特点,希望引起妇产科医生的注意和重视,不仅要在临床工作中时刻警惕该病发生的可能,还要总结既往手术经验和技巧,对不足之处加以改正,以更好地保护女性生殖健康,以免遭受不必要的意外妊娠。
1 临床资料
1.1 例1 患者 女,34岁,因停经46 d,阴道少量出血3 d,左下腹痛2 h,于2016年7月27日入院。平素月经规律,13岁初潮,月经周期30 d,经期3~5 d,末次月经2016年6月11日,无痛经。至患者入院时已停经46 d,自述劳累致月经紊乱,未诊治;3 d前患者出现阴道少量出血,色暗红,认为月经来潮,未予重视;2 h前突发左下腹痛,呈持续性,伴轻微肛门憋坠感,无心慌、憋气,无头痛、头晕,遂就诊于我院妇科急诊。彩色超声(彩超)检查提示:左附件区包块,大小34 mm×30 mm×23 mm,可见卵黄囊,未及胎芽和胎心搏动,盆腔积液137 mm×80 mm。同时行尿妊娠试验阳性,门诊考虑“异位妊娠?、出血性腹膜炎?、输卵管绝育术后”,遂收入院。患者既往21岁结婚,孕3产2,2012年孕足月于外院剖宫产娩一男活婴,2014年孕足月于外院行剖宫产娩一男活婴,术中同时行双侧输卵管结扎术(具体手术经过不详)。未诉慢性病史、家族遗传史及过敏史。
患者入院后立即行后穹窿穿刺术,抽出不凝血10 mL,考虑存在盆腔积血,在积极完善化验检查的同时急诊推入手术室行腹腔镜探查术,术中见左侧输卵管壶腹部膨隆、粗大,呈紫蓝色,有破裂口,可见少量活动性出血,峡部显现不清晰,右侧输卵管峡部可见结扎痕迹,盆腹腔积血约500 mL。术中诊断为:左侧输卵管壶腹部妊娠破裂、出血性腹膜炎、双侧输卵管结扎术后。经家属同意后行腹腔镜下左侧输卵管切除术,手术顺利,将切除的输卵管送病理检查。术后给予抗炎、补血等对症治疗,患者阴道出血及下腹痛症状明显好转。术后2 d血人绒毛膜促性腺激素(hCG)为1 032.10 IU/L,术后4 d患者恢复好,无不适,遂出院。病理结果回报:镜检符合输卵管壶腹部妊娠。2周后随访复查血hCG降至正常范围内。
1.2 例2 患者 女,40岁,因停经75 d,阴道出血伴下腹痛1 d,于2019年1月8日入院。平素月经不规律,14岁初潮,月经周期40~50 d,经期3~4 d,末次月经2018年10月25日,无痛经。至患者入院时已停经75 d,因平素月经紊乱,未予重视;1 d前患者无明显诱因出现阴道出血,色暗红,有凝血块,使用日用卫生巾4片,伴下腹痛,无心慌、憋气,无头痛、头晕,无肛门憋坠感,遂就诊于我院妇科门诊,阴道检查示:阴道内有少量血性分泌物,宫口松,宫颈外口未见息肉等组织。进一步行彩色超声检查提示:子宫内膜不均质增厚,宫腔下段及宫颈管内团块,大小52 mm×20 mm×13 mm。血hCG:3 851.05 IU/L。门诊考虑“早孕(不全流产?)、输卵管绝育术后”,遂收入院。患者既往20岁结婚,孕3产2,1997年孕足月顺娩一男活婴,2008年孕足月于外院行剖宫产娩一女活婴,术中同时行双侧输卵管结扎术(具体手术经过不详)。未诉慢性病史、家族遗传史及过敏史。
患者入院后立即完善相关化验检查,血常规、凝血功能、急查肝肾功能及心电图回报均正常。入院约90 min后患者自发性阴道出血增多,下腹痛较前加重,再次行阴道检查见宫颈口有肉样组织嵌顿,伴活动性出血,遂迅速建立静脉液路,急诊行清宫术,手术顺利,术中清出大量蜕膜样组织及血凝块约50 g,肉眼未见明显绒毛组织,将清出物送病理检查。术后给予抗炎对症治疗,患者阴道出血及下腹痛症状明显好转。2 d后复查血hCG为518.10 IU/L,患者无不适,遂出院。病理结果回报:镜下可见蜕膜及绒毛组织,蜕膜见脓肿,个别绒毛见水肿。出院诊断:流产合并感染、输卵管绝育术后。2周后随访复查血hCG阴性,彩色超声提示宫腔内无异常回声。
2 讨论
输卵管绝育术是一种通过外科手术干预使得双侧输卵管部分或全部正常解剖或者功能受到破坏以阻碍精、卵细胞结合从而达到妇女绝育的方法,是常用的女性避孕手段之一。据文献报道,其总的避孕有效率为99.5%~99.9%[1]。常用的输卵管绝育术包括输卵管切除术、输卵管阻塞术和输卵管结扎术[2]。其中输卵管切除术可选择腹腔镜手术或者开腹手术,术中直接切除双侧输卵管以达到彻底绝育的目的,故该术式理论上避孕效果最好,并且目前为止尚未检索到输卵管切除术后再次自然妊娠的报道。该术式因具有输卵管重塑的不可逆性,故我国家庭接纳度并不高,但在美国、加拿大等西方国家该术式已开展得十分普遍,并有取代其他形式的输卵管绝育术之势,其原因不仅在于中西方文化的差异,更重要的是最新的前沿医学认为卵巢上皮性肿瘤来源于输卵管,而切除输卵管则可在一定程度上预防卵巢上皮性肿瘤的发生。美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)则直接建议有行输卵管绝育术意向避孕的女性采用输卵管切除术以预防卵巢上皮性肿瘤的发生,而该建议提出后明显影响到美国有避孕意向的家庭和医生对于输卵管绝育术式的认识。最近的调查发现,目前美国的输卵管切除术率正在稳步上升[3-4]。与输卵管切除术相比,输卵管阻塞术和输卵管结扎术只是破坏了部分输卵管的正常解剖结构,均具有输卵管重塑的可逆性,对于术后又有生育要求的女性而言可以再次通过手术重塑输卵管的形态以恢复生育功能,故这两种术式也存在避孕失败的潜在可能。其中,输卵管阻塞术我国较少使用,文献报道多来自于国外,通常是在宫腔镜监测下于输卵管近端嵌入特定材质的线圈,3个月后可逐渐阻塞整个输卵管近端。文献报道其避孕有效率为99.5%~99.8%,其缺点在于术后有可能出现下腹痛、异常出血和过敏反应等副作用[5-6]。输卵管结扎术避孕有效率为99.45%[7],可由腹腔镜或者开腹手术完成,是我国最常使用的输卵管绝育术式,若此次妊娠为剖宫产,多在剖宫产术中同时行双侧输卵管结扎,常使用“抽芯包埋法”。其优点为剖宫产术中同时进行、手术时间短;无妊娠或者顺产后的输卵管结扎术多选择行腹腔镜手术,优点是微创、术后恢复快、不良反应少,术中使用电凝系统对输卵管进行电切和凝固以达到输卵管结扎的目的。据报道,腹腔镜下输卵管结扎术与宫腔镜下输卵管阻塞术相比,避孕效果无明显统计学差异,但是其不良反应和妇科并发症更低[8-9]。
近些年,输卵管绝育术后再次妊娠鲜有报道,大多为个案报道,因临床罕见,尚缺乏系统研究,且报道均为输卵管结扎术后和输卵管阻塞术后异位妊娠,宫内妊娠极其罕见。查阅相关文献,总结引起这一现象的原因主要有以下5点:①输卵管切除术直接切除了双侧输卵管,精、卵细胞无法实现空间上的结合,故输卵管切除术后几乎不会发生再次妊娠的可能;②输卵管结扎术或者输卵管阻塞术的手术时机选择不适当,如手术前输卵管正处于炎症状态,未预先抗炎治疗而贸然手术可能造成输卵管炎症的扩散以及输卵管解剖或者功能的永久性损伤,再次妊娠则容易发生输卵管妊娠;③手术操作术区不恰当或者操作技术不够精准。比如输卵管结扎术的操作部位应该在输卵管峡部,若结扎在输卵管壶腹部则可能造成输卵管结扎术后的壶腹部妊娠;若保留的峡部过长,则可能造成输卵管结扎术后的峡部妊娠;若输卵管阻塞不彻底,则可能造成输卵管间质部妊娠等;④输卵管操作史后往往会伴有一定程度的输卵管形态和功能改变,导致术后妊娠部位多在输卵管;⑤患有自身免疫疾病的妇女在行输卵管阻塞术后使用一些药物时可能会影响阻塞效果,从而导致避孕成功率下降[10-13]。
本研究2例患者均是剖宫产术中同时行双侧输卵管结扎术,符合中国女性的需求,但具体手术经过均不详。例1患者术后第2年即避孕失败,最终证实为左侧输卵管壶腹部妊娠,其失败原因并不明确。因术后避孕失败出现的时间较早,所以推测可能与输卵管结扎术中操作有关的可能性大,当时输卵管结扎手术是在剖宫产手术的基础上进行,且该患者是第二次剖宫产,所以术中是否有严重粘连影响手术操作或者因为剖宫产方面的原因(如产后出血、手术时间过长等)影响结扎手术的效果不得而知,但是这些均是我们需要讨论和深入思考的问题。例2患者避孕失败则是发生在双侧输卵管结扎术后10年,其原因更难解释。因为结扎双侧输卵管10年后的突然自然妊娠不太可能是手术操作的问题引起避孕失败,且该患者证实为宫内妊娠,说明残余的输卵管功能保存较好,术者操作得当,但是这种情况下精、卵细胞是如何相遇并且受精卵成功进入宫腔还需要深入地探索。
另外,对于妇产科医生而言,在临床工作中应该清楚地认识到输卵管绝育术并非能够达到100%的避孕效果,要始终对输卵管绝育术后再次妊娠保持高度警觉,否则很可能对该病误诊或者漏诊。输卵管绝育术后再次妊娠多为异位妊娠,若出现误诊或者漏诊很可能对患者的身心健康造成极大的伤害,严重时会危及患者生命。本研究2例患者因临床症状较典型引起了我院妇产科门诊医师的重视,住院后通过进一步检查得到及时诊治,预后良好。但通过这2例患者我们应该反思在手术操作中是否还存在不足的方面需要改进。
综上,本文报道了2例临床罕见的输卵管结扎术后再次妊娠案例,并对输卵管绝育术进行简要的文献复习,希望引起妇产科医生的警觉和重视,既要在临床诊治过程中对该病进行早期识别,又要积极反思既往行相似手术的全过程,找出存在的不足并加以改正,扬长避短,更好地帮助有行输卵管绝育术要求的女性做到“完全的避孕”,从而保护女性生殖健康。