痛风的临床辨证思路与实践

肖怡，张奎，祝思宇，陈佳,2,3，傅南琳,2,3*

(广东药科大学 1.附属第一医院，广东 广州 510080； 2.附属第二医院，广东 云浮 527300； 3.中医学院，广东 云浮 527500)

痛风是由于长期嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所致的一种以单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位，引发急慢性炎症和组织损伤的晶体相关性关节病，常累及第一跖趾关节。根据痛风症状特点，在《内经》可归属于“痹证”范畴， 又名“历节”、“白虎风”。汉·张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》云：“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”这里较为详细地论述了症状、体征及治疗。宋朝官修《太平圣惠方·治白虎风诸方》曰：“夫白虎风病者，…蓄于骨节之间，或在四肢，肉色不变，其疾昼静而夜发，即彻骨髓酸疼，其痛如虎之噬，故名白虎风病也。”指出其疼痛如虎之噬。

痛风病变严重者可致关节破坏、肾功能不全等[1]。痛风自然病程可概括为3期，即无症状高尿酸血症期、痛风急性关节炎期、痛风慢性关节炎期，经年不愈，可并发肾脏病变[2]，常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病并发。痛风发作的频率与血尿酸浓度相关，有效且长期地控制血尿酸水平，可有效避免痛风的发作。2011年我国痛风的患病率约为0.15%～ 0.67%[3]，2016年为1%～3%[4]，痛风患病率呈明显上升趋势。西医治疗本病以抑制尿酸形成、促进尿酸排泄、抗炎镇痛为主[5]，常用药物类型有：非甾类抗炎药(NSAIDs)、秋水仙碱、糖皮质激素，但不良反应明显，且易反复发作。我们在多年的临床治疗实践中，应用中医理论认识该病，协调恢复脏腑功能，可降低血尿酸水平，有效缓解及控制症状、延缓病程进展、提高患者生活质量，疗效显著，不良反应少，不易复发。

1 病因病机

1.1 饮食不节

痛风与饮食有着很直接的关系，痛风的发病与恣食膏粱厚味、海鲜、动物内脏、辛辣，或过饮啤酒等相关，故“膏粱之变，足生大丁”(痛风好发于第一趾跖处，这是足太阴脾经循行之处)，这与现代医学认为痛风是过多摄入高嘌呤饮食有关相类似。中医认为“诸湿肿满，皆属于脾”，“脾为生痰之源”，饮食不节，嗜食肥甘厚腻伤及脾胃，脾失健运，聚湿生痰，阻滞经络和四肢关节。痰湿久蕴不解，郁而化热成瘀，痰瘀邪毒胶固而致骨节肿痛、结节漫肿畸形，严重者溃流脂浊，或郁闭化热成毒。

1.2 先天禀赋不足

先天禀赋不足，肾虚则气化、排泄水液功能减弱，水湿积聚，浊毒内蕴，瘀滞肢节、皮肉而导致四肢关节肿胀疼痛，即如《素问·水热穴论篇》云:“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，聚水而生病也”。又肾藏精主骨，肾虚骨髓不充、骨失所养，易招致外邪侵袭。肝藏血主一身之筋膜，筋膜失养，可见关节肿胀疼痛。因此，痛风的发作，根本在于患者本身的肝肾精血亏虚。

1.3 外感风寒湿邪，日久化热

《素问·痹论篇》中记载： “风、寒、湿三气杂至，合而为痹也”；又云：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾; 筋痹不已，复感于邪，内舍于肝...所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”外感风寒湿邪，邪气相搏，日久化热，蕴热不解，热壅成毒，湿、热、痰、瘀诸邪合而为痹，阻滞经脉，累及筋骨、肌肉、关节。

2 分期辨治思路

结合临床实践体会，痛风应分期辨证，精准论治。

2.1 无症状高尿酸血症期

饮食不节，先天禀赋不足，肝肾亏虚，湿浊内盛。

我国近年来高尿酸血症的患病率为5.0%～23.4%[4]，呈现年轻化及逐年增高趋势，这与当前人们生活方式、饮食结构的改变，过度摄入高脂、高糖、高嘌呤食物等不良饮食习惯密切相关。

无症状的高尿酸血症期，给予饮食控制，限制高脂肪、高蛋白、高嘌呤食物的摄入，改善生活方式，做到“饮食有节，起居有常，不妄作劳”，对控制和延缓病情，有积极的意义。对于饮食干预不能纠正血尿酸水平，予以中药干预是有必要的，临床观察效果良好。根据该病饮食不节，先天禀赋不足，湿浊内盛的病因病机，可以采取限饮食、补肝肾、泄湿浊的治法，参考方药为六味地黄丸加萆薢、土茯苓。

2.2 急性关节炎期：风湿热瘀痹。

症状：关节红、肿、热、痛，活动不利，多以第一跖趾关节为主或开始，发病急骤，多夜间发作，病变累及一个或多个关节，兼有口渴发热、烦躁不安，大便干，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑数[6]。

病因病机：风湿热瘀痹阻肢体筋脉、关节、肌肉，不通则痛。

治则：祛风清热，利湿泄浊，活血止痛。

处方：银翘白虎汤合桂枝芍药知母汤加减。

痛风治疗常用土茯苓、萆薢、泽泻以泄湿浊。土茯苓性凉，清利湿热、泄浊解毒、利关节；萆薢祛风，利湿，治风湿顽痹，腰膝疼痛；泽泻利水，渗湿，泄热。现代中药药理研究表明，土茯苓有显著利尿作用，同时能增加尿酸、尿素及氯化物排泄[7]，降低血尿酸水平；萆薢可降低血尿酸[8]，泽泻可以抑制肾小管的重吸收功能而有较强的利尿和加快尿中成分排泄，具有排石和抑制草酸钙结晶的作用[9]。

局部外敷“白药膏”(自制，以“生石膏+白蜡”为主)治疗，根据“透皮吸收”原理，可缓解急性痛风性关节炎关节红肿热痛症，未见不良反应及过敏现象。

2.3 慢性关节炎期

2.3.1 浊瘀凝滞证

症状：关节肿、疼痛，活动受限，皮色不变或暗，伴目眩，胸脘痞闷，足肿， 舌质黯，或胖，苔白腻，脉缓或弦滑。

病机：湿浊瘀阻

治宜：祛湿化瘀

处方：四妙丸、桃红四物汤加减。

常用药物有：土茯苓、萆薢、泽泻、薏苡仁、泽泻、陈皮、丹参、独活、苍术、白术、防己、车前子等。慢性痛风患者，久病多伤及肝肾，致肝肾亏虚，可加怀牛膝补肝肾、强筋骨。

薏苡仁、黄柏、牛膝、苍术、土茯苓、萆薢、防己、车前子、泽泻、忍冬藤、赤芍、威灵仙、当归、秦艽、茯苓、地龙、木瓜、甘草，这些药物多有通络止痛、利湿泻浊之效，为治疗痛风常用中药。同时，现代中药药理研究表明，黄柏、薏苡仁有解热镇痛抗炎、促进痛风石溶解的作用，且薏苡仁、茯苓能增加尿酸的排泄；车前子能迅速降低血尿酸浓度，增加尿中尿酸排泄量，抑制痛风石及肾结石形成，并促使痛风石溶化。土茯苓、金钱草能增加尿酸排泄。萆薢可降低血尿酸，秦艽可溶解尿酸结晶并解除疼痛，川牛膝能增强机体免疫，增强代谢。一些中药中的化学成分具有明确的治疗痛风作用，如秦皮中的秦皮苷，具有利尿、促进尿酸排泄的作用，可治疗痛风引起的关节炎。[10-13]

2.3.2 痰瘀互结证

症状：关节畸形，多有骨质侵蚀缺损及周围组织纤维化，关节肿大、畸形、功能障碍，关节麻木僵硬，病情时轻时重，痛风石形成，经久难愈，舌暗红，苔白腻，脉涩。

病机：痰瘀互结。

治则：化瘀涤痰，通络止痛。

处方：桃红四物汤合二陈汤加虫类药。

痹证日久，浊邪久羁，痰瘀胶固，深入经络骨髓，气血凝滞，经络闭阻，不通则痛。本期草木驱风除湿之品，恐难以奏效，需考虑使用虫蚁类药材走窜通达，化痰解结，方能使浊去凝开，经行络畅，用乌梢蛇、地龙等虫蚁类搜剔钻透，化痰开瘀，通闭散结、蠲痹定痛。

2.4 并发症：痛风肾

痛风所致肾损伤包括痛风性肾病和尿酸性肾石病。

2.4.1 痛风性肾病

症状：关节疼痛反复发作，夜尿频多，低比重尿，低分子蛋白尿，白细胞尿，轻度血尿及管型等；水肿，头痛，眩晕，倦怠乏力，腰酸体困，纳差，舌淡或暗，舌下瘀征明显，苔博白腻，脉弦细。

痛风性肾病主要是因为尿酸钠沉积于结缔组织、肾小管导致炎症、损伤、增生等病变引起。尿酸长期沉积于肾脏，通过直接和间接作用导致肾脏损伤。临床表现为尿浓缩功能下降，出现夜尿增多。晚期可致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不全及高血压、水肿、贫血等。少数患者表现为急性肾衰竭，出现少尿或无尿，尿中可见大量尿酸晶体[14]。

治则：健脾益肾。

药用：参芪地黄汤加减。

本虚往往容易感邪，常兼夹湿热、寒湿、瘀血之邪，因此要注意扶正兼以祛邪。腰酸痛症状可加川续断、桑寄生等，下肢水肿者均可加入泽兰、车前子、冬瓜皮等利尿消肿药物，关节疼痛者均可加入松节、乳香、没药等止痛药物。

2.4.2 尿酸性肾石病

症状：10%～25%的痛风患者肾有尿酸结石[14]，较小者呈沙砾状随尿排出，可无明显症状，较大者引起肾绞痛、血尿、排尿困难、肾积水、肾盂肾炎或肾周围炎等，舌淡红，苔薄腻，脉弦或弦细。

纯尿酸结石能被X线透过而不显影，可行肾脏超声检查，并可同时了解肾脏损害的程度[15]。

治则：利湿排石，兼以益肾。

处方：三金汤加味。

常用药：金钱草、海金沙、鸡内金、郁金，该药能促进肾脏尿酸结石的排出[16]。

3 生活调护

痛风是可治的疾病，但患者对疾病认识往往存在误区，缺乏规范降尿酸治疗的正确认识，用药依从性差，最终导致治疗效果欠佳，因此，患者教育显得尤为重要。饮食指导、提倡良好的生活方式，告知患者治疗的目标，同时积极治疗合并疾病，如糖尿病、高血脂症、高血压、冠心病、肥胖、脑卒中、肾功能损伤等。

中医学治病，重视治未病，《素问·四气调神大论》即云：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”痛风的预防，也不例外，包括未病先防和已病防变都很重要。无症状的高尿酸血症，一部分会发展为痛风。痛风反复发作，一方面影响患者的生活质量，一方面会促进疾病发展。饮食和生活方式指导，一定程度可起到降尿酸和 (或) 预防痛风急性发作的作用。饮食可从以下几个方面加以控制: (1) 严格控制高嘌呤食物的摄入，如动物内脏、鱼虾蟹、肉类、豆制品等；(2) 限饮酒 (尤其啤酒和烈酒)；(3) 少饮富含果糖饮料；(4)适量多饮水，每日应饮水2 000 mL以上，保持尿量，促进尿酸排泄；(5) 多食蔬菜等。生活方式指导包括控制体重、适量运动、规律作息、戒烟等。

4 病案举例

4.1 病例1

凌某，女，59岁，2018年6月19日初诊。反复发作足大趾肿痛。平素喜肉、海鲜。刻诊：右足大趾关节疼痛、红肿2天，查血尿酸 506 μmol/L，纳食二便自调，寐差，舌红苔腻淡黄，脉弦。既往2型糖尿病10年。中医诊断:痛风痹，急性关节炎期。证属湿热瘀阻，凝滞关节。治法：凉血活血，利湿泄浊。处方：海金沙15 g，广金钱草20 g，薏苡仁30 g，丹参30 g，泽兰15 g，赤芍15 g，泽泻15 g，绵萆解15 g，土茯苓30 g，炒牛膝15 g，滑石粉15 g，桂枝10 g，知母5 g，小通草5 g，天麻15 g，酒川芎15 g，威灵仙15 g，全蝎3 g。7剂，1日1剂，水煎温服，每天服2次，每次200 mL。夜间睡眠时以“白药膏”敷于右足大趾处。嘱严格限制高嘌呤食物以的摄入，多饮水，每日2 000 mL以上，多食蔬菜，适量运动，规律作息。

2018年6月26日二诊：药后右足大趾关节肿痛明显缓解，近日来严格控制饮食，二便自调，夜寐渐安，舌淡红苔薄淡黄。患者关节肿痛缓解，前方加减。南方湿热，暑季高温，宜祛湿清热，健脾益气。上方加炒苍术15 g。14剂。并嘱严格控制饮食，合理作息。

2018年7月12日三诊：足趾关节肿痛未再发作。寐安，纳食二便自调，舌淡红苔薄白，脉弦。治法同前。原方化裁：上方生薏仁、炒薏仁各30 g，炒苍术，炒白术各15 g。7剂。

此后患者长期门诊中药调理，关节疼痛基本消失，3个月后复查血尿酸：302 μmol/L，肌酐88 μmol/L。嘱其饮食有节，随访半年未再复发。

按：傅南琳教授认为，痛风痹属于慢性反复发作性疾病，在急性关节炎期，内服应考虑祛风清热，利湿泄浊，活血止痛为法，外辅以“白药膏”透皮吸收改善肿痛症状。疗效显著。患者平素饮食不节，喜食肉类海鲜，又南方气候湿热，以致脾胃受戕，脾失健运，失于升清降浊[17]，湿热内生，流趋下焦，瘀滞筋脉起病。所以在治疗时考虑健脾祛湿清热。治疗时需根据不同季节气候环境地域特点调整治法用药，嘱患者严格控制高嘌呤食物摄入，养成健康生活习惯。故收效颇佳。

4.2 病例2

黄某，62岁，2017年12月19初诊，患者多年前(具体不详)出现左侧足大趾及踝关节疼痛，局部发热红肿，于当地医院就诊，查化验示尿酸升高(具体数值不详)，并有糖尿病、高血压病史。口服西药对症治疗后未见明显好转，时有反复。遂至中医门诊寻求治疗。查肌酐101 μmol/L，尿酸575 μmol/L。刻下：左踝关节疼痛肿胀，畸形，麻木僵硬，活动不利，纳差，大便不畅，多梦，舌暗红苔白腻，舌下瘀+，脉涩。辩证：痹病，痰瘀互结证。治法：化瘀涤痰，通络止痛。方药：半夏15 g，陈皮15 g，茯苓30 g，泽泻15 g，桃仁15 g，丹参15 g，土茯苓30 g，薏苡仁30 g，桑枝15 g，赤芍15 g，黄柏10 g，牛膝15 g，威灵仙15 g，盐杜仲15 g，桑寄生15 g，浙贝母159 g，乌梢蛇15 g、地龙6 g。7 剂，水煎服。辅以“白药膏”敷于患处。嘱严格控制饮食，多饮水，每日2 000 mL以上，适量运动，规律作息。

二诊：关节疼痛肿胀好转，眠安，大便调，舌红苔薄淡黄，脉弦。故原方加减，去桃仁，加金钱草15 g。7剂。嘱其清淡饮食，适当的活动，饭后散步、适度有氧运动[18]。随访3月，痛风未再发作。

按：患者痹证日久，浊邪久羁，痰瘀胶固，步入老年，脏气渐衰，然平素嗜食肥甘厚味，致使体内湿热内生。脾运失健，失于升清降浊，湿热相合形成浊毒，湿热浊毒随血运行留滞关节经络[19]，不通则痛。该方中用乌梢蛇、地龙等虫蚁类搜剔钻透、化痰开瘀，半夏15 g，陈皮15 g，茯苓30 g，桃仁15 g，丹参15 g，桑枝15 g化瘀涤痰，通络止痛，黄柏、薏苡仁有解热镇痛抗炎、促进痛风石溶解的作用，且薏苡仁、茯苓能增加尿酸的排泄，桃仁润肠通便，诸药合用，收效颇佳。

5 结语

痛风为临床难治性疾病之一，反复发作，除无症状高尿酸血症期，其他各阶段痛风发作都给患者带来剧烈的痛苦，影响其生活与工作。傅南琳教授根据多年临床实践经验，分期论治，归纳出无症状高尿酸血症期以饮食不节，先天禀赋不足，湿浊内盛为其基本病因病机，治以限饮食，补肝肾，泄湿浊之法；急性关节炎期风湿热瘀痹阻肢体筋脉、关节、肌肉，不通则痛，治以祛风清热，利湿泄浊，活血止痛之法；慢性关节炎期从浊瘀凝滞、痰瘀互结等病因病机遣方用药，并辅以虫类药走窜通络。治疗期间根据“透皮吸收”原理结合自制“白药膏”局部外敷治疗，疗效良好。同时，要积极治疗伴发疾病[14]，将有利于控制高尿酸血症；重视患者教育与饮食调摄和生活方式指导，可预防痛风急性发作，延缓病情进展。但中医对痛风的诊断、辨证分型及疗效评定标准尚未统一，大样本前瞻性研究尚缺乏，药物的作用机理以及量效关系也有待进一步研究。