中医药治疗慢性重型肝炎的研究进展*

艾丁丁 罗伟生

重型肝炎是我国和日本对慢性病毒性肝炎提出的一种小范围认可的临床诊断分型；此病拖延日久、演化极快且在发展至后期极难截断根治。但是从2006年始，我国逐渐使用肝衰竭替代慢性重型肝炎的概念，因其病理生理发展常造成肝细胞不可逆转的损伤和肝细胞大块坏死。在现代，慢性重型肝炎是一种危急重症，经久失治误治最终导致死亡[1]。慢性重型肝炎(肝衰竭)临床上定义为：是一种以大量肝细胞坏死，同时继而出现肝细胞再生不足而引起肝功能严重障碍的一种严重肝脏疾病，其病机复杂，病情演变快，病死率高。古代清朝沈氏在《杂病源流犀烛·诸疸源流》指出：“又有天行疫疠，以至发黄者，俗谓之瘟黄，此为杀人最急者也。”[2]沈氏的意思是指战乱、大灾和大难之后的疫疠之气所导致的疫病，其特征是来势汹涌、致病猛烈，称为瘟黄，且此种瘟黄最突出的致病特点是致死快、致死率高。而慢性重型肝炎多是在慢性肝炎或肝硬化的基础上出现大片状、块状或团状坏死，少部分还可见血管连接处及碎屑状坏死的一种重型肝炎，经常由早期的肝功能不全逐渐恶化为终末期的肝功能衰竭，预后极差。本文主要按照中医肝胆系病证分类，将此归为“黄疸”“胁痛”和“鼓胀”等范畴[3]。

1 中医对慢性重型肝炎的认识

1.1 病因病机古今各家对慢性重型肝炎的中医病因研究基本思路一致。现有赵训智等[4]认为慢性重型肝炎多因外感湿热疫毒，或饮食不节(洁)，湿困肝脾，病累多脏。官志杰等[5]认为慢性重型肝炎临床多表现为黄疸、腹水等消化系统症状，后期损及全身，且病症、病势、病情急重。中医理论中“症状繁杂”“病势缠绵”“病情反复”均为湿痰瘀浊之邪及毒邪的治病特点，二者常交错为病，为慢性重型肝炎发病的重要病机。而张传涛等[6]主张“肾虚邪伏”理论，认为“肾虚”实则为本虚，本虚所致抗邪无力，日久虚极湿滞，湿性黏着难祛，则致病；“邪伏”常无不适症状，遇过劳等诱发而出现临床症状则有证可辨，即“肾虚伏邪”致病[6]。归纳以上各家对病因认识为：外感毒邪，或日久本虚，损及阴阳，累及脏腑而成。

1.2 证候分型慢性重型肝炎多由慢性病毒性肝炎失治或误治后迁延而来，其中在我国最常见的是慢性乙型肝炎。而乙肝证候受诸多繁杂的综合因素影响如早期病毒感染潜伏、过度酒精性蓄积和家族性垂直传播等，并且其有明显的个体差异。目前无统一分型，文献显示，肝郁脾虚型为最常见的证型(早期)，随后可出现气滞血瘀、气阴两虚、脾肾阳虚和肝肾阴虚4种常见证[7]。

1.3 用药研究目前，对于慢性重型肝炎这种临床危急症，西医临床一线用药主要有恩替卡韦、拉米夫定和小剂量糖皮质激素等，以恩替卡韦效果更佳[8]。但并非全部的患者都适合使用激素疗法，治疗组也有病例因使用激素后病情进一步加重，以及停用激素后病情出现反跳的情况。而大量临床观察表明，中医药具有多层次、多靶点、多途径的优势[9]；例如，古今都比较常用的有中药灌肠治疗慢性重型肝炎(肝衰竭)[10]，对比西医常用乳果糖合并一线抗生素治疗因慢性疾病或重病致紊乱的肠道菌群，中医也可在临床辨证的基础上针对慢性重型肝炎后期所产生的氮质血症、内毒素血症等危急重症使用中药制剂灌肠疗法，在减少并发症方面比西医更优。也有研究表明，以外感湿热疫毒为主的重型肝炎患者用药总原则以利湿药和清热药为主，辅以活血药、攻下药和补气药。因此，上述研究证实与慢性重症肝炎的常见病因病机和证候分型的分析总体相符。

2 中医对慢性重型肝炎的治疗

目前，临床上普遍认同的慢性重型肝炎的基本治疗方法有3种，即内科综合治疗、人工肝和肝移植[11]。研究表明，虽然人工肝和肝移植已被证明能提高患者的总体生存率，但仍有诸多临床限制[12]。有中医研究表明，慢性重型肝炎(肝衰竭)的病机与瘀相关，因此，活血化瘀法被广泛利用[13]。而中医把慢性重型肝炎常归于脾胃肝胆系“黄疸”“胁痛”和“鼓胀”等，另有近年比较热门的关于中医体质学方面的研究认为，慢性重型肝炎患者由于自身某种或多种原因造成体质偏颇的基础上，又感受湿热疫毒久滞，终致本虚标实。还有从脾胃肝胆系并七情理论提出假说，以“暴怒伤阴，暴喜伤阳”(《素问·阴阳应象大论》)为基础溯源，认为情志之间相互制约，情志与脏腑相互平衡，再与外在自然界相合，伤及脾胃，延及肝胆。

2.1 单味中药提取剂效用有RS Bhat 等[14]采用滤纸扩散法和免疫蛋白质法分析荔枝核纯水提物的抑菌作用。结果显示：荔枝核提取物对常见的致病菌群如革兰氏阳性和革兰氏阴性菌、绿脓杆菌等均起到出抑制作用；其中又以抑制化脓性葡萄球菌作用最优。而在临床患者病程进入慢性重型肝炎(肝衰竭)时，由于久病体质羸弱、长期使用多种抗生素等所造成的不良作用频发，导致患者体内各种炎症因子活跃致病，中药荔枝核提取物(其主要为荔枝核黄酮类)在抗炎等方面效果显著。荔枝核提取物荔枝核总黄酮(TFL)对以麻鸭为动物模型的肝纤维化有抑制HBV病毒复制的作用[15]。此项研究表明TFL也能有效降低其肝炎病毒的传播速度，甚至逆转后期慢性重型肝炎活体内病毒的活跃性和复制频率。

2.2 中药单方及经验治疗现举2例中药单方治疗经验[16，17]。周小舟教授认为，治疗慢性重型肝炎可参照中医黄疸治疗，但是究其病不必拘泥于肝胆脾胃系，本质为本虚标实之证，肝胆湿热为标，脾胃虚弱为本,发为黄疸[16]。《素问·五运行大论》曰：“气有余，则制己所胜而侮所不胜”，脾土被伐而出现脘腹胀满、食欲不振等表现，即“木旺乘土”[16]。周教授常用验方为丹栀逍遥散加减[16]。汪晓军[17]认为，重型肝炎之病，虽然湿热之邪易伤气分，但肝为藏血之脏，其根在血，肝失疏泄，气滞血瘀，且久病生瘀，久病入络，如络脉不通，瘀血不去，则新血不生，肝血无以充养，所以他认为应以活血化瘀加用通络之品，如鸡血藤、丝瓜络、路路通等治疗。若络脉瘀阻日久，瘀积肝络而成癥瘕积聚，可予以土鳖虫、水蛭、虻虫等入络化瘀散结之品治疗，以使经络气血恢复运行，则气、血、津液各行其道，五脏六腑得以濡养，常用验方“桃红四物汤加味”给患者服用，余无不适则续服药2个月余。经过临床观察，此方用于临床使大多数患者黄疸消退[17]。因此，其活血化瘀法应用于中医治疗慢性重型肝炎的始终具有一定的可行性，但由于重型肝炎患者的凝血功能均显著下降，而活血化瘀药虽然可以促进血液循环、改变血凝状态等作用，但是也有加重出血的风险，在拥有临床急救手段的同时适当采用升提补气类药物固护气血仍为必要，但也需临床在运用活血化瘀法时谨慎。

2.3 中药复方及成药治疗通过搜集文献，现举两例均为临床通过筛选后观察30例患者经复方治疗，具体如下[18，19]。辛俊平等[18]通过临床搜集资料显示，对慢性重型肝炎的患者在常规西医治疗的基础上应用复方茵陈方加减重在改善肝功能和减少并发症。胡小慧等[19]通过临床搜集资料认为，慢性重症肝炎其核心病机是“热毒内蕴、瘀血内阻”，“毒”为致病之因，贯穿于疾病的始终，“瘀”为病变之本，并且“毒”与“瘀”又可互为因果，形成恶性循环链，最终导致毒瘀胶结难解的局面，因此在治疗上提出了解毒化瘀的原则，并应用解毒化瘀Ⅱ方加减清热解毒，活血化瘀，在临床应用时随证加减，取得了良好的效果，但也仍然存在加重出血风险的可能性，临床应用时需对患者住院观察其出血性并发症或嘱患者不适随诊。

2.4 中西结合经验性治疗文献资料显示[20～22],中西结合治疗慢性重型肝炎在临床上具有较好的疗效协同和互补性,临床中重点突出的是古籍中药保留灌肠法。范赟芝等[20]运用中药联合食醋保留灌肠疗法治疗慢性重型肝炎可减少并发症；而刘丹等[21]特别针对慢性重型肝炎晚期并发肝性脑病这个严重的并发症进行临床研究表明，中药灌肠可有效清除血氨及毒性细胞因子，缓解病情，改善患者临床症状，提高疗效，此二者均值得在临床进一步推广应用。也有朱宏等[22]运用中西结合方法治疗重症肝炎，自拟方剂凉血活血解毒汤加减，清热利湿、活血解毒，并联合西药还原型谷胱甘肽治疗，经动物实验证明中西结合用药延缓了肝细胞的坏死和肿胀，肝细胞糖原及核糖核酸水平基本恢复正常，改善了肝功能，在不增加患者的用药不良作用的基础上，还提高了用药的安全性，更适合慢性肝炎患者长期使用。

综上所述，目前观察临床用药方面，IL-2 联合恩替卡韦等临床一线用药初始治疗慢性重症乙型肝炎疗效显著，但远期疗效有待观察[23]。经证实，肝移植虽然能大大提高肝衰竭患者的生存率、减低病死率、延长寿命，但限于肝源少、价格高、术后并发症多、排斥反应等，又大大限制了其应用。经中医辨证诊疗重型肝炎，特色体现在控制并发症和提高有质量的生存率方面。但是，我们仍然不能因为条件的限制就忽视西药的应用和西医技术对临床治疗的支持。但是，以上无论是西医还是中医的治疗其自身都有无法避免的缺陷，而对于慢性重症肝炎此类病势缠绵、迁延，甚至预后极差的疾病来说，采用中西结合优势互补的措施治疗是一个值得探究的方向，并且在临床运用方面具有极大的可行性。肖志鸿[24]在总结了陈国梁教授等名老中医长期的临床经验并联合运用西医治疗措施的基础上，自创了一种清热解毒灌肠外治法来治疗慢性重型肝炎(中医归为“急黄”)取得了良好的临床效果 。由此可见，近年来中医在治疗慢性重症肝炎的研究方面更倾向于运用中西药结合的方法治疗，并且主要是内治法和外治法的联合临床运用。当然，中医在治疗慢性重型肝炎方面还存在诸多未解之谜，如中医体质学说患者自身体质偏盛的影响、中医特色手段护理及饮食减少患者耐药性的影响，甚至是关于情志方面对慢性病或者重病患者的影响，如单一情志、复合情志、内伤情志和情志外感合邪等方面。因此，中医仍然需要更多地利用现代科技手段和研究方法进一步完善，从而最终实现中医自身的精准化、个体化和便利化的治疗。