王永宏治疗顽固性带下病经验介绍

宋 琼 陆春艳 汤 莉 王永宏

俗话云“十女九带”，带下病在女性的一生中极为常见，属于西医“阴道炎”“盆腔炎”“宫颈炎”“宫颈糜烂”等疾病范畴，其临床表现主要为带下量明显增多或减少，色、质、气味发生异常，或伴全身、局部症状[1]。多数患者因此病“无疼痛之苦”而不予重视，但治疗不及时或不彻底，往往缠绵日久不愈，或反复发作，日积月累，“却有暗耗之害”，给女性生活甚至生育带来严重影响。王永宏教授师从首届国医大师班秀文，为湖南省中医妇科界知名中医，从事中医妇科临床与教学30余年，对于妇科疾病的诊治有独到的见解，药简效佳，余有幸跟师临诊，受益匪浅，现将导师治疗顽固性带下病经验总结如下。

1 病因多端 祛湿为主

历代医家对带下病病因病机的阐述多不胜数，致病因素或寒湿、或湿热、或湿毒；或虚、或实、或虚实夹杂；或从内生，责之于脏腑功能失调，或自外受，归因于外界湿毒秽浊内侵；总而言之，均是由于水谷之精微不能正常上布施化，反下陷为湿，停滞胞宫，损伤冲任，发为带下。病因虽多，但着眼点在于“湿”，故“祛湿法”贯穿于带下病辨证治疗的始终，祛湿虽有燥湿、利湿、化湿、渗湿、汗湿、泄湿、逐湿之分[2]，导师认为，祛湿最重要的在于温化和清利。温化即温肾健脾以化湿，脾属于中土，脾气散精，有运化水湿的作用，脾气受损则运化失职；肾属于下焦水脏，主津液，亦为水液代谢的主要脏器之一，肾阳虚损，则气化失常，水气内聚而成湿；肾气不固，则封藏失职，水湿下注而成带。温肾健脾，则脾气壮旺，饮食之精华，生气血而不生带，肾阳温煦全身脏腑形体官窍, 促进精血津液运行输布，水湿运化正常，则带下自止。清利即清热解毒利湿以止带，湿郁易蕴热，湿与热合，一阴一阳，更是胶着难开[3]，侵犯下焦，损及任带，而致带下过多；湿热留恋，湿热遏久成毒，或热甚化火成毒，“热之所过，血为之凝滞”，胞脉瘀阻，则小腹或腰骶胀痛，湿浊热毒上蒸，则口苦咽干，故治疗当以清热解毒，利湿止带。虽为清利，导师在用药时极少用苦寒之药，而以甘寒淡渗为主，如蒲公英、薏苡仁、车前草、忍冬藤、败酱草、苦参、茵陈、紫花地丁等，所谓利一分湿则伤一分阴是也。

2 辨证论治 化瘀为要

带下病的治疗书中记载颇多，均以祛湿止带为基本原则，根据症候之寒、热、虚、实、气、血、痰、湿之偏重，灵活运用温肾固涩、清热解毒、补气健脾、疏肝理气、滋肾益阴、活血化瘀等治法。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰：“妇人经水闭不利，脏坚癖不止, 中有干血, 下白物”，首次提出了血瘀致带的思想，故化瘀法治疗带下病并非现代所创。其病机有：脏腑功能的失调导致气机不畅，血行障碍成瘀；或脏腑功能减退，气不行血成瘀；或妇人胞脉受损，风寒冷湿等外邪趁虚客于胞中,导致血液运行不畅成瘀；瘀能滞湿，湿能生瘀，湿瘀互结于下焦，以致带下绵绵、小腹隐痛，经久不愈，治疗若以常规祛湿之法则带下不止，反有化热伤阴之嫌，故而王教授认为，活血化瘀之法在顽固性带下病、带下久病的治疗中尤为重要。多数医者于带下病并腹中有癥积包块，舌质紫黯有瘀斑之患者，毫无疑问予活血化瘀法以治之，疗效立竿见影，而于“无症之瘀”[4]带下久病或反复复发患者却予表象辨证以治之，往往收效甚微。正如前人所言，“久病多瘀”“久病必瘀”，带下日久，早已有瘀血之病机，因病情相对轻浅，暂未表现出瘀血之症，“上医治未病”，导师在祛湿药物的基础之上，配以诸如鸡血藤、大血藤、泽兰、当归、丹参、皂角刺等养血活血、化瘀通络之品，药到病除，疗效极佳，应证了唐容川之言：“ 一切不治之证,总由不善去瘀之故。”

3 注重调护 扶正为本

带下病患者本就脾气虚弱， 无力升清，气血化生无源，若带下不止，久而久之，更易耗气伤津，甚则累及脾肾阴阳两虚，加之妇人本就柔弱之身，治疗不当，或用药过猛过烈，矫枉过正，致使祛邪伤正、清热伤脾、破血伤津、利湿留瘀，使得疾病愈演愈烈，正邪相争，正不抵邪。所以，导师在顽固性带下病的治疗中强调，以“扶正、补虚”达到“祛邪”的目的，根据自己多年的临床经验，自创益气扶正茶饮方[5]，全方由生脉饮加味组成：西洋参4 g，麦冬15粒，五味子10粒，绞股蓝2～3 g，泡水代茶饮，以达益气健脾敛肺之效，因扶正补虚不在于一朝一夕，而茶饮方口感好且饮用方便，长期服用不增加患者的心理负担，易于被患者接受。中药汤剂导师常在四君子汤或补中益气汤为基础方上辨证加减，旨在补正气、祛邪气，治病求本，疾病的发生与转归，与体内正气的强弱密切相关，“正气充足，则病愈大半矣”。如临床上非炎性带下患者，若外阴瘙痒反复发作，西医常无好的治疗方法，导师以补中益气汤为基础方，辨证加减，配以诸如滋阴、清热、祛风、解毒之品，设方平易，用药纯和，疗效显著。由于现代生态环境的改变、人类生活节奏愈加紧凑、不良的生活及饮食习惯的形成，致使患者的病情复杂多变，机体的抵抗能力及自我修复能力大不如前人，中医讲究的“正气存内，邪不可干”，不仅只是通过外在药物的纠正，更主张自身勤加锻炼、保持乐观心态、积极参加社会活动、忌辛辣刺激与寒凉的饮食等内在体质的改善，从而加强自身的抵抗力抵御外邪，内外共调，标本兼治。

4 典型病案

患者姚某，女，37岁，已婚，孕5产1人流4。2018年5月20日因“反复外阴瘙痒伴小腹隐痛10余年”初诊，现病史：患者自诉2006年药流未净行清宫术后，经常复发阴道炎，外阴瘙痒，白带量时多时少，色黄质稠，偶有异味，小腹隐痛反复发作。自诉辗转多处就诊查妇科B超及白带常规未见异常，自行服用妇科千金片后腹痛症状好转，而后上症反复发作。夫妻双方规律性生活，近3年来未避孕迄今未孕。既往月经规律，7～8/30天，量少，色暗黑，夹血块，经期少腹隐痛、腰酸，经前乳房胀痛，LMP：5月12日—5月19日。刻下：小腹隐痛，间断性发作，白带量多，色白质稠，外阴瘙痒，无明显灼热感，口干，不苦，入睡困难，易醒，饮食可，二便调，舌淡，苔薄白，脉细。2010年3月因“宫颈糜烂”于当地行激光手术，2017年4月25日于贵州当地医院行内膜息肉摘除术。妇查：外阴(-)，阴道：畅，可见大量白色黏稠分泌物，无异味；宫颈：光滑，大小质正常，无压痛及举摆痛；子宫：前位，稍有压痛；双附件(-)。今日本院白带MDI：洁度II，余(-)。今日本院B超：内膜3.8 mm，宫颈腺囊肿，余无异常。中医诊断：1)带下病，脾肾两虚兼血瘀证；2)妇人腹痛；3)断绪。西医诊断：1)盆腔炎性疾病后遗症；2)继发性不孕病，治法：滋肾养阴，益气健脾，活血通络。处方：1)治疗期间，严格避孕、清淡饮食、避风寒、畅情志；2)茶饮方：西洋参3～4 g,麦冬15粒，五味子8粒，半枝莲2～3 g (此为一次剂量，泡水代茶喝)×20天；3)内服方：党参20 g,炙黄芪20 g,白术10 g 茯苓20 g 车前子15 g,百合15 g,熟地黄10 g，桑椹子30 g，女贞子30 g,金银花10 g,香附10 g，延胡索15 g， 乳香5 g,没药10 g,共12剂，日1剂，煎服，早晚温服；4)外洗方：苦参40 g,土茯苓40 g,百部40 g，白鲜皮20 g,12剂,日1剂，水煎外洗。

2018年6月17日二诊：LMP：6月10日—6月16日量较前增多，色深红，血块减少。患者诉腹部隐痛减轻，白带量减少，偶有瘙痒，睡眠、二便可。处方：1)内服方：守方如上加黄精15 g,丹参10 g，当归10 g，白芍10 g，共14剂，日1剂，煎服，早晚温服；2)外洗方：守上方外洗方，共10剂。

2018年7月15日三诊：LMP:7月14日，未净，患者诉上述诸症改善，余无不适。药既对症，处方：1)内服方：守上内服方加减，14剂；2)茶饮方：守上茶饮方共用20 d。

2018年12月20日四诊：自服上方之后，一切症状消失，随之停药。现停经52 d，B超提示宫内早孕，现诉偶有小腹坠胀感，无阴道流血，纳一般，寐可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉滑。处方：1)固肾安胎丸，2盒；2)不适随诊。

按：患者多次宫腔操作史致使胞脉受损，则寒湿邪毒趁虚客于胞中，损伤任带，发为带下，邪毒与气血相博，致使血行不畅，瘀血阻络，胞脉不利，从而腹部隐隐作痛，经行量少、色暗红夹块。患者久治不愈，阴血不足，精亏血少，上不能养心神则夜寐欠佳，下不能养肾府则腰痛；阴虚生风化燥则阴痒；病情迁延日久，每每耗伤正气，故而脾气亏虚。初诊处方：以四君子汤为基础方，补气健脾，祛湿止带，方中重用党参健脾益肺，黄芪平补固表，黄芪与党参两者相配不仅益气生津，且可以增强人体的抵抗能力。配以熟地黄、桑椹子、女贞子补肾滋阴养血；香附、延胡索、乳香、没药疏肝行气，活血止痛；金银花、甘草清热解毒通络；百合宁心安神；患者久病体虚，当以扶正补虚，辅以茶饮方以益气健脾，养阴润肺，长期服用可以增强正气，抵御外邪；再以外洗方清热燥湿、祛风解毒、杀虫止痒。二诊时患者虽症状改善明显，但患者体虚，当正确处理正气和瘀血之间的关系，不可久服活血之品，故而基础方改为四君子汤合四物汤，“补新血，破宿血”，补化并用，以加强活血化瘀、通络止痛之功。三诊复诊时患者已接近痊愈，带下正常，外阴不痒，腹部不痛，遵“缓则治其本”的原则，用健脾补肾之法以善其后，守上方加减以巩固疗效。该患者通过补脾肾、理气血、调冲任，病愈而能受孕。

5 讨论

带下病的治疗分中西医两种方式，西药治疗的过程中存在的耐药性、不良反应、停药后易复发等特点，以及妊娠期和哺乳期女性用药的局限性，中医中药治疗带下病彰显出其独特的优势，更是弥补了现代医学对非炎性带下病临床疗效的空白。但是，现代妇女带下病远比传统的妇女带下病更为复杂,处理起来更加棘手，余跟随导师左右，临床所见虚与实杂、血与气滞、热与瘀并或互为错综的带下病不在少数，导师每每告诫，只要掌握好诊疗思路，用药不局限于某方某药，可以是古代经方，也可为名家验方，治法对症，用药中的，则疗效可期。