逆流挽舟法以风药干预结肠癌前病变探析

付 西 郑 川 祝 捷 严 然 由凤鸣

结直肠腺瘤被公认为癌前病变，由正常黏膜→异型增生(息肉、腺瘤)→结直肠癌的形成过程逐步发展而来[1]。因此，阻断结肠异型增生向结肠癌演变已经成为结肠癌中治未病中的重要干预窗口期。《脾胃论》云：“大肠主津，小肠主液，大肠小肠受胃之营气，乃能行津液于上焦，灌溉皮毛，充实腠理……”指出大肠通过玄府流通气津，其势如河之流，如溪之渗；然而大肠主津，即行津液于上焦，灌溉皮毛，充实腠理是以什么通路载体完成的呢？结肠癌前病变病机与大肠主津之间又有着怎样的联系？这都值得我们探讨。

1 基于玄府理论探析大肠主津

《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。津液是机体一切正常水液的总称，其生成、输布、排泄及代谢平衡依赖于气机条达以及肺、脾、肾及大肠等脏腑生理功能的协调平衡。而大肠主津是指大肠重吸收水分、参与机体水液代谢的功能，实际阐发的是大肠的燥化作用。大肠属于六腑，作为“传导之官”以肠道润滑为前提而司传化糟粕之用，这与大肠主津的功能密不可分。《素灵微蕴》中提到:“肺与大肠表里同气，肺气化津，滋灌大肠，则肠滑而便易。”即指津液通过肺脾肾运转水津之功从而在肠道中正常敷布，又反过来濡养大肠之幽微玄府，进而使大肠得润，传导有序。

《素问玄机原病式》中谓:“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也，一名鬼神门者，谓幽冥之门也，一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪手，至于世之万物，尽皆有之，乃气之出入升降之道路门户也。”指出玄府为遍布人体各处的一种微细的孔窍及其通道结构，脏腑皆具，其性开阖而以通利为用。“玄府”作为“气出入升降之道路门户”，具有运水行津、渗灌肌腠、运转神机和调理阴阳作用。大肠玄府在现代医学中可泛指大肠中的黏膜、血管、毛细血管、淋巴管、末梢神经等组织，其在肺、脾、肾等内在玄府的协调作用下，能进一步吸收粪便中的水分、电解质和其他物质，具有沟通内外，敷布津液，平衡大肠内在稳态的作用，从而实现大肠主津的功能；另一方面，津液正常敷布于肠道，能濡养大肠玄府，维持其开阖通利之性。综上，大肠玄府在大肠主津的生理过程中发挥着至关重要的作用，它是大肠重吸收津液及津液濡养大肠的双重通路。

2 基于大肠玄府失司而肠不主津论结肠癌前病变

结肠癌前病变当属阳明胃肠之病，下痢较重，水谷之气由胃入肠，疾趋而下，开始表现为少阳生发之气不伸，而后则出现随痢下陷之势[2]，肺主表在外合皮毛，在内与大肠相表里(均以玄府为节点)，而外感邪气导致痢疾，是由于风寒外束，而导致气机闭郁，肠道玄府壅滞，气血不调[3]。明·秦景明《症因脉治》中曰:“七情内伤痢之因，忧愁思虑则伤脾，脾阴既伤，则转输失职，日饮水谷，不能运化，停积肠胃之中，气至其处则凝，血流其处则泣，气凝血泣，与稽留之水谷互相胶固，则脾家壅滞，而贼邪传肾之症作矣。”故内外病因均可影响其畅通造成玄府闭密而致“气液血脉，荣卫精神，不能升降出入故也，各随郁结微甚，而为病之重轻”，大肠玄府内表郁闭，肺之玄府失于宣发肃降、脾之玄府失于运化升清、肾之玄府失于蒸腾气化，均可导致大肠主津功能失司而致津液重吸收障碍，又必然导致气血津液精神升降出入障碍，表现出气失宣通、津液不布、痰阻血瘀、神无所用的四类基本病变[4]。《金匮玉函经二注》云：“津液充其玄府则不渴”，故肠津敷润失常为其中医病机的关键，其反复发作，迁延不愈，玄府失司，肠津或敷布不得，或玄府纳津无力，气陷津枯，肠失濡润。则正常肠黏膜依次演变为上皮增生、腺瘤伴上皮内瘤变是主要的结肠癌前病变[5]。

3 逆流挽舟法表散大肠玄府、宣化肠津

逆流挽舟原为治疗下利之太阳阳明表里同病，其属外感风寒，闭郁肺卫，津气不能通过玄府输布，顺势从三焦内归肠胃，病邪向内向下，以致清阳下陷，浊阴下流，发为下利。故当治以疏解表邪，升阳起津，从而和调营卫、疏利肠胃。主张“开玄府而逐邪气”，通过“汗以泄其表”，使肠腑之玄府开通而达调营卫、和气血、致津液的目的。《金匮要略》中“下痢脉反弦,发热身汗出者，自愈”之条文，示之以脉弦、发热、汗出，寓之以解表之法，启之以治疗结肠癌前病变之思路，即结肠癌前病变当属半表半里之证，当表散而解。此谓解表，非独解表，却是从痢疾向愈之转机，提示了畅通玄府，升发阳气，逆挽其病势向上向外而解之治法，疏散表邪而达里滞亦除之效。喻嘉言据此在《医门法律·痢疾门》中阐发:“久痢之脉，深入阴分，沉涩微弱矣，忽然而转弦脉，浑是少阳升发之气，非用逆挽之法，何以得此。”其所言阴分、升发者，为笔者从表散大肠内表而宣化肠津，进而逆向调节结肠癌前病变提供了思路。

大肠玄府枢机失司、肠津敷润异常是结肠癌前病变的病理基础，当“令郁得开而气液皆复得宣通”，以顺应玄府“复其开合，贵于通利”的特点。故治以逆流挽舟之法，宜通过“汗以泄其表”，即所谓表散大肠之内表，开通肠腑之玄府，逆其病势透邪而出，疏散表邪，清散里滞，调理升降，正本清源，凭借已宣畅之玄府的双重通路作用，使清阳得升，浊阴自降，津复敷布而逆向调节结肠癌前病变，即所谓宣化肠津。则逆流法其首重矣。正如《医宗金鉴》言：“然汗之发也，其出自阳，其源自阴，故阳气虚，则营卫不和而汗不能作；阴气弱，则津液枯涸而汗不能滋。但攻其外，不顾其内可乎？”

4 逆流挽舟以风药逆向调节结肠癌前病变

药理研究证实，风药具有抗炎、抗菌作用,并能兴奋迷走神经，调节肠管蠕动与分泌，从而改善消化、吸收功能，缓解肠鸣、泄泻等[6]。以具有辛散宣化、升发清阳、降泄浊气、起津润燥、理脾化湿之风药升举清阳、鼓荡阳气、宣通玄府以调畅气机，托举邪气外解，使内陷之邪“转从表出”，进而升津润肠，此正是逆流挽舟法之精义所在。至于机体气机逆乱，湿邪稽留日久，煎精灼血，血玄府闭塞，津液壅滞内藏于里而致湿痰瘀毒等浊阴互结，此时苦燥难除，淡渗清利无功，唯以风药“疏、发、宣、透、升”，方可达出奇之效。以期能“逆流中挽舟楫上行”表散大肠玄府内表而宣化肠津。从而提高病变细胞凋亡水平，促使病变细胞凋亡，从而阻断结肠炎与结肠癌前病变之间的发展通路，逆转结肠黏膜上皮内瘤变。

李东垣在《内外伤辨惑论》:“用淡渗之剂以除之，病虽即已，是降之又降，是复益其阴而重竭其阳……必用升阳风药即差。”认为风药扶脾阳而不化热，散湿邪而不伤阴，除郁火而不伤阳。故可以风药中羌独之辛苦性温，气雄而发散，味薄而上升；柴前二者升降相因，调达诸玄府，升发少阳之气；川芎辛温升浮而养血活血，寓“阳生阴长，阴中求阳”之意，且可入少阳清阳而开郁；合行气药则取“行血则便脓自愈，调气则后重自除”之意，更能达“逆挽气机”表散之功；升降出入必然离不开风药的助推与发散作用，病至血分阶段，气行则血行，行血亦需要气分药物的推动作用，而风药亦具行气之功。枳壳治下而主气，桔梗升浮楫诸药至胸中，均入肺助主气之功，则“大气一转，其气得散”，肺气得宣，肠运得常，清阳得升，水津得布，生升之机得复，则下利何虞？可以人参坐镇中州，多谓其为补益之法，却不晓其实为托里之意，合茯苓、甘草补益脾土，盖为补中兼发，益气无恋邪之弊；发中带补，升散无耗气之虞。更可藉风药汗解而庶三阳血分之邪，直达而无所滞矣。诸风药同用，引阳出阴，和解表里，疏泄与收敛同调，固托与宣通并施。以逆流挽舟引风药畅玄府，升津润肠，阻断结肠炎向结肠癌演变，从而逆向调节结肠癌前病变。

5 讨论

大肠玄府是治疗结直肠癌前病变的结构基础，津液则是物质基础，而风药能祛风除湿，升阳调气，开通玄府，升津润肠，则是动力基础。因而基于逆流挽舟法以风药干预结肠癌前病变是具有结构、物质及动力基础的。现代药理学研究发现，风药具有抗炎、抗菌作用,并能兴奋迷走神经，调节肠管蠕动与分泌，从而改善消化、吸收功能，恢复肠道黏膜损伤等。如防风能缓解大鼠结肠粘连及结肠黏膜损伤情况，且能降低相关炎症因子IL-6，IL-8水平，上调Mucin-1黏液蛋白和Occludin、Claudin-1紧密连接蛋白表达，达到保护肠屏障的目的[7]。我们知道胆固醇和胆汁酸能增加动物大肠中肿瘤的诱发率，因为胆汁酸可与肠黏膜细胞相互作用，改变细胞的通透性，促进肠道对致癌物质的吸收，同时促进肠道上皮增生，而羌活具有抗炎及利胆作用，故其干预结肠癌前病变应与胆汁酸相关。独活亦具有类阿司匹林样之抗炎、镇痛作用，且独活中香豆素具有抗癌作用[8]。柴胡具有抗炎、镇痛、改善免疫功能等作用，亦能保护黏膜，抑制黏膜出血，加速损伤黏膜修复，同时柴胡皂苷具有保肝利胆，这一点在干预结肠癌前病变中的作用和羌活是一致的[9]。

而在结肠癌前病变到结肠癌的转化过程中，改善细胞的分化功能亦是其中的重要环节。肿瘤细胞的恶性程度与其分化程度成反比，戎志斌等[10]认为,肿瘤细胞是无限分裂(木太过—生有余)而分化较低(火不及—长不足)，更谈不上成熟、衰老和凋亡，其本质在成熟(土—壮)这一环节出了问题。而风药之祛风除湿即能抑制细胞的无限分裂；风药之升阳调气则能改善细胞的分化功能；风药之补益中土则在本质上维系了细胞的成熟，因而风药干预结肠癌前病变的实质还体现在风药能开通玄府，升津润肠，维持肠道细胞正常的分裂、分化、成熟、衰老及凋亡的自然进程。综上，“逆流挽舟”法在肠道疾病中具有重要地位，基于此在结肠炎癌转化的漫长窗口期酌情加以风药干预是有效的，亦为结肠癌前病变的治疗提供了新思路，应加以深度挖掘并开展专病专方的新药研究。