名老中医袁占盈运用经方“同病异治”治疗消渴病经验

赵 璐 赵逸菲 宋纯东

医圣张仲景勤求古训,博采众方,系统总结了汉代以前的医学成就,结合自己的临床实践，撰写了《伤寒杂病论》。该书融理法方药为一体，奠定了中医辨证论治的基础，被誉为“方书之祖”，其以整体观念为指导思想，运用四诊八纲，建立了以病为纲、病证结合、辨证论治的诊疗体系，在临床辨证论治中灵活运用了“同病异治”治疗法则,为后世医家诊疗疾病的典范。

袁占盈教授是河南中医药大学第三附属医院知名教授，第四批全国名老中医学术经验继承指导老师。袁老从医50余年，在糖尿病诊治方面有着丰富的临床经验。袁老对仲景理论中“同病异治”法作深入分析、认真梳理，认为：同为消渴病，因处于不同时期、病程长短、病因病机、病人体质等不同，按八纲辨证，采用不同治法，运用经方治疗，执简驭繁，可更好地指导临床，达到预期疗效。

1 仲景“同病异治”理论研究

“同病异治”指同一种疾病,因时、因地、因人不同,或由于病情进展程度、病机变化以及用药过程中正邪消长、病势变化等差异,采取不同治法,使疾病得到控制,进而痊愈[1]。“同病异治”的治法最早是在《黄帝内经》[2]中提出，对这一学术观点进行了详尽的论述。《素问·五常政大论》:“西北之气，散而寒之，东南之气，收而温之，所谓同病异治也。”仲景在临床实践过程中，通过对疾病的观察，总结出根据同种疾病的邪正盛衰，不同病机及病变部位等的不同，四诊合参，辨证论治，制定不同的治疗方案。

1.1同病不同病位而异治《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中，“师曰：诸有水者,腰以下肿,当利小便；腰以上肿,当发汗乃愈[3]。”同样是水气病,因水气停留的部位不同,其治法也不同。腰以上肿或先头面肿,病位在上,在表，可用大青龙汤、小青龙汤、越婢加术汤等发汗以逐水;腰以下肿或先下肢肿,病位在下,在里,可用防己茯苓汤、五苓散等方化气以利小便[4]。又如《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》中，远血近血的证治：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之”；“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之”[3]。根据出血部位的上下不同分别给予黄土汤与赤小豆当归散[5]。

1.2同病不同病机而异治同属一种疾病,由于病因病机不同,治法则异。如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》37条：下利病,证见脐腹部既痛且胀,下利不畅,是实热宿食蕴结肠道,当“通因通用”攻下实热、荡涤燥结[6],宜大承气汤;若“下利清谷,里寒外热,汗出而厥者”,是脾肾虚寒、阳虚阴盛之下利,急当温经回阳、通脉救逆,宜用通脉四逆汤。

1.3同病不同证候虚实而异治《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》曰:“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之。”同为胸痹病,实者多为阴寒痰浊偏盛，故以枳实薤白桂枝汤通阳散结，豁痰降气；虚者多为心胸阳气大伤，故以人参汤补气温阳，消痰除满[7]。

1.4同病不同病因而异治如病溢饮者，仲景提出“当发其汗”，若为外寒内饮，则应以小青龙汤解表蠲饮，止咳平喘；若为外感风邪，内有郁热则应以大青龙汤散寒化饮，清热除烦，可因病因之不同，则治法亦有别。

“同病异治”的实质是同病异证异治。“同病异治”亦是后世医家辨病分型论治之基础。

2 袁占盈教授活用经方“同病异治”治疗消渴病 袁老认为：中医治病，贵在辨证施治，根据脏腑柔弱，四诊合参，结合八纲辨证(脏腑中分阴阳)，分别配合养阴益气、除湿化浊、清热化痰、通阳利水、活血化瘀、滋阴固肾诸法，灵活运用经方，结合时方辨治消渴病，疗效明显。

2.1清肺胃-肺胃热盛，清热养阴中医对消渴病的记载最早见于《黄帝内经》。张仲景在《金匮要略》一书中始立消渴病专篇，《临证指南医案》指出：“三消之证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”消渴病之初期(阴虚与热盛症状并见)，病机多为肺胃热盛，阴津亏耗。治以清热养阴，生津止渴。使用经方白虎加人参汤加减；如果肝(胆)胃郁热明显，少阳枢机不利，阳明腑气不通，邪热郁阻少阳，糟粕结滞胃肠，可与大柴胡汤加减。

2.2理脾胃-脾虚痰湿，除湿化浊；痰热困脾，清热化痰《素问·奇病论》曰：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”临床所见，许多消渴病病人因饮食不节，过食肥甘厚味，致脾失健运，痰浊内生而致此病[8]，所谓“治之以兰，除陈气也”，故治应以健脾除湿化浊，药用芳香化湿类药物或成方二陈汤或黄连温胆汤加减；若痰热互结，治宜清热化痰，方药：小陷胸汤加减。

2.3补脾肾-气阴两虚，健脾益肾消渴病病理基础以阴虚为本，燥热为标，病久而见气阴两虚。气虚不能化生津液，阴虚在所难免，阴虚津液不足，气无所附而虚象益甚，故气阴两虚是本病常见的一个证型[9]，相当于消渴病中期。基本治法为益气养阴，但有偏脾与偏肾之不同，其偏脾虚者，用自拟益气养阴健脾汤(黄芪、山药、苍术、玄参、生熟地、黄精、云苓、太子参、五味子、麦冬、黄连)，益气养阴健脾；由少阳枢机不利导致的脾虚津伤而发消渴，可用仲景柴胡桂枝干姜汤和解少阳、畅达三焦、温脾生津；偏肾虚者，用自拟芪连地黄汤(六味地黄汤加黄芪、黄连)，益气养阴滋肾。

2.4调肝肾-肝肾阴虚，养阴滋润《石室秘录》早就提出：“……故治消渴之法。应以治肾为主。”《济生方》云：“消渴之病，皆起于肾，盛壮之时不自保养，快情纵欲，饮酒尤度……遂使。肾水枯竭，心火燔帜，三焦猛热，五脏干燥，由是生焉。”由于饮酒无度，或房劳过度，导致肝肾亏虚，积热内生而发此病。治以滋补肝肾，养阴清热。方用地黄类如知柏地黄汤或杞菊地黄汤加减；若日久肝阴亏虚，木郁化火，横克脾土，脾阳受损而见下利等，寒热错杂，可用乌梅丸清上温下。袁老指出：消渴病的治疗过程中，多配合补肝肾的药物，以减少并发症的出现。

2.5畅三焦-阳虚水停，畅达三焦，通阳利水《杂病源流犀烛》曰：“有消渴后身肿者，有消渴面目足肿而小便少者。”相当于消渴病后期，脾肾阳气虚衰，运化失职，三焦气机不畅，血液瘀阻，水湿本已内停，血不利更为水，水肿更甚，病情迁延不愈，应治以益气通阳、畅达三焦，通调气机，化瘀利水。方用金匮肾气丸或防已茯苓汤加减：畏寒怕冷者加附子、仙茅、淫羊藿；恶心欲呕合用小半夏汤；大便干者加肉苁蓉、郁李仁、火麻仁；腹胀可合用枳术丸；大便溏合用参苓白术散。

2.6下瘀血-活血通络，破血逐瘀唐容川《血证论》指出：“血瘀发渴者，以津生津，其根在胃，以有血瘀则气为血阻，不得上升，水津固不得随气上升，是以发渴。”瘀血阻滞是消渴的病机关键，可贯穿消渴病整个病程始终。《灵枢·五变》：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，宽皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”治法：活血通络。方药：一般瘀血选用桃红四物汤《医宗金鉴》加减，也可根据瘀血的部位选用王清任五个逐瘀汤(《医林改错》)加减[10]。瘀阻经络加地龙、全蝎；瘀阻血脉加水蛭；或选用经方破血逐瘀：桃核承气汤或抵当汤加味。

3 病案举隅

沈某，女，75岁，吉林长春市人，初诊：2017年12月4日。以“发现血糖高20年，肢麻疼痛3年”就诊，刻下症：口干、乏力、头晕、健忘，记忆力、理解力下降，右侧头部跳疼，间断心慌胸闷，左肩背部疼痛，视物模糊，肢体抽搐，四肢麻木、针刺样疼痛，双下肢无力。纳可，眠差，小便调，大便3日1次。面色黯红，形体偏胖，舌质黯淡，苔腻稍黄，舌下脉络迂曲，脉沉。诊断：中医：消渴病(湿热困脾，痰瘀阻络)治法：健脾利湿，祛瘀通络。方药：抵当汤合芍甘汤。水蛭6 g，虻虫6 g，炒桃仁10 g，大黄6 g，白芍20 g，炙甘草6。7剂，水煎服，日1剂，2分服。

二诊：2017年12月11日，服药后，患者口干，心慌胸闷，肢体抽搐，四肢麻木、针刺样疼痛改善，稍有嗳气、头晕，二便调，精神状态转佳，纳眠可。恐下之太过，与香砂养胃丸调理。

三诊：2017年12月14日，诸症好转出院。

4 讨论

袁老指出：正如《素问·至真要大论》云：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之……”细究《伤寒论》之条文,我们可以看到仲景先师在运用同病异治法治疗疾病时，谨守病机,审证求因,把握证候,确定病位,病同证异则治异,而不拘于一方一证。正确掌握“同病异治”的理论，采用不同的治法在疾病的发展和变化中，对于临床诊断、治疗用药，有着积极的意义。此乃真正治病求本,辨病施治之体现,对于学习并喜爱经方的临床医务工作者具有启迪作用。