中西医结合治疗输卵管炎性不孕症的研究进展

2019-03-19林妙珊

光明中医 2019年19期

陈丹林妙珊

在我国，不孕症发病率为 7%～10%[1]。不孕症的原因有男方因素、女方因素以及不明原因。在女方因素中，输卵管阻塞是继发性不孕的主要原因，占30%～50%[2]。对于输卵管炎性不孕症的治疗，西医主张采用经期抗炎及宫腔注药等方式治疗，但因输卵管炎症迁延不愈、易复发等因素，实施单纯的西医治疗无法取得理想的效果[3,4]。西医治疗输卵管阻塞的方法很多，包括药物通液，宫腔注药，输卵管介入再造术，利用腹腔镜行输卵管吻合术、造口术、伞端成形术、分粘术等，可以很快改善输卵管的功能，但对患者创伤较大，术后复发率高。中医采用辨证论治方式治疗输卵管炎性不孕症，弥补了西医的不足，有较好的临床效果。中医在治疗输卵管阻塞性不孕症方面也有多种治疗方法，如中药内服、外敷、灌肠、穴位针灸、穴位注射等。中西医结合治疗输卵管炎性不孕症，既发挥了中医的优势，又结合了现代医疗技术，效果更好。本文对中西医结合治疗输卵管炎性不孕症的研究进展作如下综述。

1 病因病机

1.1 西医病因病机现代医学认为，输卵管炎性不孕症的致病机理有细胞毒性免疫、炎性损伤或先天畸形。引发盆腔感染性疾病的病原体包括内源性及外源性两种，其中外源性病原体包括沙眼衣原体、淋病奈瑟菌；内源性病原体包括大肠埃希菌、金黄葡萄球菌等。王倩倩等[5]对105例盆腔脓肿住院患者的宫颈口分泌物病原菌进行培养，共检出沙眼衣原体阳性21例，解脲支原体阳性50例，人型支原体阳性29例，淋球菌阳性2例。何健英等[6]对输卵管炎性不孕症患者生殖道病原菌的分布进行了研究，发现慢性输卵管炎性不孕患者盆腔内病原菌的含量升高，且阴道内分泌物的病原菌含量高于盆腔积水的病原菌含量。输卵管炎性不孕症的致病机制被认为是输卵管黏膜充血、水肿等导致输卵管阻塞或粘连，或导致输卵管壁增厚变硬致使内壁纤毛丧失正常运动功能。

1.2 中医病因病机中医学对于输卵管炎性不孕症无明确的病名，根据其临床症状归结为“不孕”“带下病”“妇人腹痛”“痛经”等范畴。《针灸甲乙经》记载：“女子绝子，衃血在内不下，关元主之”。认为瘀血是导致不孕的重要原因。病因病机为胞络涩滞、冲任瘀阻导致输卵管不通，碍于受精，终致不孕。《医宗金鉴》记载：“妇人不孕之故伤冲任，不调带下经漏崩……或因宿血积于胞中，新血不能成孕……”，认为瘀血形成后积聚于体内，造成胞宫脉络的阻塞，这是导致妇女不孕的重要病机。王学静等[7]认为输卵管炎性不孕症中医证型多为寒凝瘀阻型，认为病机为长期寒邪入侵，气血运行不畅、积聚于体内，脉络中气血不畅，导致寒凝而痛。刘丽等[8]认为输卵管炎性不孕症发病机理在于“瘀”，多由脏腑功能失调、气血运行不畅、肝气郁结、经络气血受阻、气机不利、冲任督带脉功能失职而致不孕。徐莲薇等[9]探讨李祥云教授在妇科临床领域的成果，李教授提出输卵管炎性不孕症病机在于肾气不足、冲任气血失调，简而言之为“肾虚血瘀”。宋小青等[10]认为输卵管炎性不孕的根本病机在于瘀阻胞络，其中，“瘀”是最主要的病理及病因，病机在于“脉络受阻、邪瘀胞中、瘀阻不通”，因患者气血亏虚，胞脉损伤后，邪毒趁虚而入，使得胞脉不通而不孕。

2 治疗进展

2.1 西医治疗

2.1.1 药物治疗抗生素、酶类药物、肾上腺皮质激素类药物等均常用于治疗输卵管炎性不孕症，其中，抗生素可有效消除病原菌；糜蛋白酶、透明质酸酶等在治疗中具有软化结缔组织、抗粘连等作用；肾上腺皮质激素药物具有较好的免疫抑制及抗炎效果，在治疗中可阻断局部的免疫损伤，可提高患者受孕几率。但长时间服用抗生素，易产生耐药性，且患者停药后，病情易复发，不利于预后的恢复。现阶段，临床上通过子宫腔药物注射的方式，疏通输卵管。将抗生素、糜蛋白酶、透明质酸酶及肾上腺皮质激素等药物联合使用后注入子宫腔，可有效改善输卵管粘连，疏通输卵管，提高怀孕几率。

2.1.2 手术治疗手术疗法包括宫腹腔镜、放射介导选择性输卵管造影及疏通术。1)宫腹腔镜：宫腹腔镜技术在妇科领域中已得到较为广泛的应用，因女性生殖系统的解剖特点，大部分不孕原因无法通过非手术检查获得，采用宫腹腔镜手术可明确不孕原因，且同时可给予手术治疗，提高受孕几率。付效霞[11]指出宫腹腔镜治疗不孕症临床总有效率为96.67%，高于单纯宫腔镜治疗73.33%；宫腹腔镜治疗时间为(21.15±1.05)d，少于宫腔镜治疗(38.20±0.80)d；宫腹腔镜治疗后受孕率为33.33%，高于宫腔镜治疗的10.00%。说明宫腹腔镜手术可清晰观察患者盆腔内输卵管具体情况，明确病变范围并给予准确诊断，显著提高疗效及受孕率。2)放射介导选择性输卵管造影及疏通术：主要用于治疗近端输卵管阻塞，对通液及造影剂无法再通的输卵管实施疏通术，达到诊断及治疗的目的。在输卵管复通术中，包括输卵管壶腹部吻合术、伞部及壶腹部远端造口术。韩晓华等[12]指出采用选择性输卵管造影及疏通术治疗后患者输卵管阻塞情况得到改善，复通率为91.20%，随访12个月后成功妊娠率为43.20%，且未见不良反应，安全性高。

2.2 中医治疗中医认为，不孕症乃“胞络涩滞，冲任瘀阻”所致，其治疗重在“化瘀通络”。结合中医辨证施治，主要有活血化瘀、清热化瘀、散寒化瘀等。其施治方式以内治为主，兼有外治。中医外治主要有中药灌肠、宫腔注药、中药热敷、针刺疗法等。何敬月[13]采用补肾调周结合清利化瘀法给予患者治疗，于经期前给予养血补阳药物，经期给予活血理气药物，经后期以滋肾养阴药物治疗，经间期给予活血温肾促排卵药物治疗，根据月经周期对应服用。治疗3个月后，患者临床症状得到有效缓解。陈智清[14]采用自拟红酱汤加自拟活血通络方外敷治疗输卵管阻塞性不孕，结果显示输卵管通畅总有效率84.8%，随访1年自然妊娠率30.3%，与对照组相比，总有效率和受孕率显著提高。彭安庆等[15]对2014年以前中医药治疗输卵管阻塞性不孕症的研究进展进行了综述。

2.3 中西医结合治疗中西医结合治疗输卵管阻塞性不孕症，可明显提高患者的治愈率和妊娠率，并降低受孕时间。以活血化瘀为主要目的的中药内服与外用药物法，可以抑制受损的输卵管管壁结缔组织增生，减少炎性细胞浸润和黏膜上皮细胞变性坏死; 同时也可以纠正炎性反应所导致的血液浓、黏、聚状态，改善局部血液循环和微循环，促进炎性物质吸收，从而起到防治输卵管炎性阻塞的作用。王雪冬等[16]采用西药联合自拟活血祛瘀方治疗，口服丙沙星消炎片杀菌，0.5 g/次，2片/次，连续治疗7 d；自拟活血祛瘀方用水浸泡后煮沸取汁200 ml服用，1剂/d，2次/d；并用自拟活血通络散外敷于下腹部，1次/d。治疗结果显示采用中西医结合治疗的总有效率、受孕率均高于单纯西药。胡喜姣等[17]对输卵管炎性不孕症患者给予子宫输卵管通液术联合中医及针刺治疗，于月经干净后实施输卵管通液术，术后常规给予抗生素预防感染，结合膈下逐瘀冲剂治疗，同时给予患者针刺治疗，结果表明手术联合中医及针刺治疗可提高输卵管复通率及受孕率。近年来，国内兴起了中西医结合多联组合治疗输卵管炎性不孕症的探讨，利用西医检测方法确定病情、对阻塞病变严重者实施手术，利用中医巩固提高疗效，提高受孕率，收到了理想效果。卫爱武等[18]采用“穴位注射+中药离子导入+中药灌肠+永磁治疗”四联外治法给予输卵管炎性不孕症患者治疗：选取单侧子宫穴进行穴位注射，注射液为10 ml氯化钠注射液+3 ml盐酸利多卡因注射液+0.6 g克林霉素磷酸酯的混合液，1次/d；使用中频电疗实施中药离子导入，中药离子导入液由五味消毒饮与透骨草加水煎熬取汁制取，20 min/次；中药灌肠液由五味消毒饮制备；永磁治疗过程中将振动头置于患者下腹部附件处、阴道内各20 min/次。治疗后患者输卵管双侧通畅率为60.29%、伞端无粘连发生率为79.41%；经随访，四联外治疗法治疗妊娠率为60.29%。李国香[19]采用“中药内服+中药保留灌肠+中药离子导入+中药外敷”四联治疗输卵管性不孕患者43例，内服基本药方为：当归、香附、赤芍、川芎各15 g，丹参、蒲公英、路路通、金银花各30 g，穿山甲10 g，穿破石20 g，甘草10 g。对于合并输卵管积液患者，可以加入皂角刺30 g，益母草、泽泻各15 g，1剂/d，一个疗程10 d，月经结束后2～3 d服用；中药保留灌肠基本药方为：路路通15 g，牡蛎20 g，红花、桃仁、三棱、莪术各10 g，鸡血藤、败酱草、金银花、红藤各30 g，1次/d，一个疗程10～15 d；中药离子导入方法为：在患者的关元穴和归来穴分别贴上活血化瘀药片，运用中频离子导入仪导入，30 min/次，1次/d，一个疗程10次；中药外敷基本药方为：防风、桑寄生各12 g，当归10 g，血竭、红花、千年健各6 g，艾叶250 g，鸡血藤20 g，隔水蒸30 min，在下腹部热敷，每次30 min，1次/d，连续7 d。龙梅等[20]对2014年5月以前发表的19篇中西医结合治疗输阻塞性卵管不孕症的有效性和安全性进行了系统分析和评价，得出的结论是，与单纯西医治疗相比，中西医结合治疗可以提高输卵管阻塞性不孕症患者的妊娠率、总有效率及输卵管的再通率，降低其术后再粘连率和非腹腔镜手术治疗患者的异位妊娠率，不良反应减少，有效性和安全性较高。