李东垣“风药健脾”治法探析

祁 勇

李东垣著述中，提出了“脾胃内伤，百病由生”的著名理论，强调脾胃在精气升降中的重要作用，重视燮理脾胃诸法，尤擅长运用辛散升阳之“风药”以健脾。“风药”之称，最早由“易水学派”张元素提出，张元素将常用药物分为5类，即“风升生，热浮长，湿化成，燥降收，寒沉藏”。李东垣根据“风升生”之药物特性(意谓风药气温，其性上行，犹如春气之上升，如防风、升麻、羌活、柴胡、荆芥、麻黄、薄荷等药，皆属此类)，将“风药”广泛应用于临床脾胃病的治疗，疗效显著，对后世医家关于脾胃病的治疗方法有着重要的影响[1]。

1 脾胃学说中“脾胃”特性探析

脾胃为后天之本，同居中焦，纳运相得，升降相因，燥湿相济。李东垣认为脾胃是元气之源，元气又为人身之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病生，正如《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中所言，“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”[2]。

四时之气之升降，唯长夏土气居于中央，为之枢纽；人体气机之升降，亦以中央脾土为主宰，行枢纽之令。如《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》中言“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也”，又“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。”可知，脾胃健运，升降得宜，才可维持机体“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”之正常升降运动。在此过程中，气机生长、升发又尤为重要，李东垣认为只有脾气升发，谷气(水谷精微)上升，元气才得以充沛，阴火潜藏；并以荷叶用药之理，类比胃气升发之机：“荷叶之体， 生于水土之下， 出于秽污之中，而不为秽污所染， 挺然独立。其色青， 形乃空，青而象风木者也， 食药感此气之化， 胃气何由不上升乎？”亦为此理。

且其言以青象风木而得以升胃气，可见少阳春升之气与脾胃亦关系密切。少阳之气上升，则诸阳皆升，胃气亦升；倘肝胆之气不升，阳气不升，则必致病及脾胃，即所谓“土得木而达，木赖土以培之”。

2 风药功效特点探析

2.1 扶脾阳而复气机《素问·阴阳应象大论》以阴阳之升降变化以提挈人体机能变化之道，曰：“清阳为天，浊阴为地。地气上为云，天气下为雨，雨出地气， 云出天气。故清阳出上窍， 浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六府。”基于此，李东垣推演脾胃升降之道理，提出脾胃以行清阳而上，升发运化而为用，脾胃气虚或气陷下不升皆为病矣。正如《脾胃论》中言：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故曰内热。阴盛生内寒，厥气上逆，寒气积于胸中而不泻；不泻则温气去，寒独留；寒独留则血凝泣；血凝泣则脉不通，其脉盛大以涩，故曰寒中”，即是脾阳不升所致病者也，脾胃不升则营卫不充，元气受损， 故治当升阳益胃，创立补中益气汤升阳提陷。《脾胃论》中称补中益气汤方中升麻“引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令”；柴胡“引清气，行少阳之气上升”； 《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》亦评论升麻柴胡两药为味之薄者，作引清气上升之用： “胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之， 引黄芪、人参、甘草甘温之气味上升……二味苦平，味之薄者，阴中之阳，引清气上升也。”黄芪、人参、甘草，以甘温之性补脾阳，借助升麻、柴胡清轻之性，以升脾阳。配白术“降胃中热”，当归养血和营，陈皮理气和胃。 此即李东垣之谓 “用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺”。

2.2 散湿邪而醒脾胃李东垣认为，倘湿浊内盛可留而为患，有碍清气升发，多生飧泄。提出“必用升阳风药即差”，即所谓“升阳除湿法”。纵观历代医家治湿之法，“芳香化湿，苦温燥湿，淡渗利湿”功效不容置疑；治泄之法，“淡渗、升提、燥脾、温肾、固涩”等，亦多效于临证。然李东垣未囿于利湿、止泄之一端，擅长以“风药”胜湿，认为“湿乃土之气，风乃木之气，木能胜土，风能胜湿，乃五行相胜之理；湿盛于地，唯风能干之，亦自然之理”。淡渗之法，难以速效，更有碍于气机，唯降而不升，对于体弱者，久用有重遏阳气之嫌。“用淡渗之剂以除之，病虽即已，是降之又降，是复益其阴，而重竭阳气”。故李东垣主张在健益脾胃的基础上运用风药，胜湿之外，更能升引下陷之清气，且疏调气机，外通腠理，使湿邪外出有路，而如升阳除湿防风汤中，“以风药升阳，苍术益胃去湿……如得通，复以升阳汤助其阳”[3]。

2.3 除郁火以平阴阳阴阳者，升降出入不已，如环无端，互根互用，阴阳相辅，化生万物。李东垣提出阴火之理论，《脾胃论》云：“若脾之清气不升，则阳气郁遏日久化热生火；若胃之浊阴不降，则湿浊流注于中焦；清浊相干、湿热蕴结而致阴火上冲。”阴火的根本病机是脾胃气虚，阳郁生火，浊阴不降，清浊相干，故而火浮，而非阴虚火旺之故。脾胃论中言“脾为劳倦所伤，劳则气耗，而心火炽动，血脉沸腾，则血病，而阳气不治，阴火乃独炎上，而走于空窍，以至燎于周身”，指出，若脾胃气陷，清阳不升，水湿内停于中下焦，阴火内郁，而见发热；阴火炽盛，又可内灼耗伤津血。更有甚者，阴火升腾炎上，以至“燎于周身”。李东垣遵《黄帝内经》“火郁发之”之训，立升阳散火法，创制升阳散火汤、补脾胃泻阴火升阳汤等方剂，以升麻、柴胡、葛根、防风、羌活、等味薄气轻之风药，轻散中焦郁热，使阳气伸展、清气上浮；配伍补脾益气，酸甘化阴或清热燥湿药。诸药相合补益与升散并用，使脾阳得升而脾土自醒，气机条畅而阴阳相济。正如《脾胃论》中阐述：“泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用，是令阳气生……阳阳本根于阴，惟泻阴中之火，味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣”。

2.4 疏少阳以和脾胃脾胃受纳水谷，为升清降浊之枢；少阳胆者，为少阳春生之气，亦主升发，经云：“凡十一脏取决于胆也”。少阳之气与脾胃之气均有升发之功，互相依存，一损俱损。胃气升发又赖于少阳胆气疏泄，二者皆生于中焦，故李东垣称二者起源一也。李东垣曰：“肝阳不足不舒， 风药疏补之”，因风能泻木，以疏泄肝胆之气，且风药升提疏散之性恰能遂胆之疏泄、肝之条达之性，疗效远较一般理气之品为佳。《脾胃论·脾胃胜衰论》中，治疗肝木妄行之胸胁痛，腹中急痛，用柴胡为君，防风、甘草、肉桂为臣，羌活、独活及健脾诸药为佐药，亦为佐证[4]。

3 风药健脾临床应用探讨

3.1 风药健脾以治疗克罗恩病凌发样等[5]总结李飞教授治疗炎症性肠病的经验，认为炎性肠病患者病机多以脾虚为主，脾虚不能输布水液，聚而生湿，且久病入络，多发瘀血，出现黏液脓血便。在治疗中，治疗总以健脾为主，脾气健运则气机条畅、生化有源，“健脾”在本病的治疗、转归与愈后方面起着至关重要的作用。而健脾之法，又重视理气行滞，加陈皮、半夏、木香、枳壳以行气健脾，亦为“风药健脾”的一种体现。王洮等[6]认为，风药则可健脾以祛湿、行气以祛瘀，不仅可以从整体上调节气机，有助于正气的恢复，达到扶正祛邪，且其可以直接作用于致病之邪痰湿瘀邪；风药可激发阳气，又可以祛湿，在炎性肠病的治疗过程中发挥调节气机、扶正气、祛实邪等作用。认为“考虑风药的性质功能，无论是消有形之邪的堆积，还是调无形之气的升降，都可以尝试配伍”，为临床用药提供了新思路。

3.2 风药健脾以治疗溃疡性结肠炎林志宾等[3]学者应用升阳除湿法，治疗溃疡性结肠炎患者，取得较好疗效。通过使用风药的药物(如苍术、防风)以达到祛除湿邪、恢复正气的目的，溃疡性结肠炎基本病机为脾不升清，湿邪为患，处方重视以升麻、防风等风药佐以健脾除湿药物，认为溃疡性结肠炎部分可见脾湿之象，以升阳除湿为正治之法，尤以风药治疗脾虚湿盛、气郁血瘀型慢性溃疡性结肠炎的疗效甚为满意。治疗中，重视苍术与防风配伍，“苍术开湿郁之力雄壮，以升清阳；防风则为风中润剂，与苍术之辛燥相配，则制其燥性而加强鼓舞中阳”。意在使得阳气升腾，脾气来复，则湿邪可除。

3.3 风药健脾以预防结肠癌前病变结肠癌前病变以大肠主津功能失司而致津液重吸收障碍为特征，且进一步导致气血津液精神升降出入障碍等病变，付西等研究证实，以具有辛散宣化、升发清阳、降泄浊气、起津润燥之风药，以达到升举清阳、宣通玄府以调畅气机， 托举邪气外解，升津润肠等治疗效果，从而提高病变细胞凋亡水平，促使病变细胞凋亡，从而阻断结肠炎与结肠癌前病变之间的发展通路， 逆转结肠黏膜上皮内瘤变[7]，从而达到预防结肠癌前病变的效果。

4 结语

李东垣认为“脾胃不足之证，须用升麻、柴胡苦平，味之薄者，阴中之阳， 引脾胃中阳气行于阳道及诸经，生发阴阳之气， 以滋春气之和也”[2]，临证中重视调畅脾胃功能以治疗内伤诸证，善用风药升清阳助运化以健脾。通过对李东垣著述的研究，试对“风药健脾”一说进行探析， 以期对后世体悟其中方药运用之理有所裨益。