门体分流术在治疗肝硬化食管胃底静脉曲张出血中的地位

张斌，吴志勇

（上海交通大学医学院附属仁济医院 胃肠外科，上海 200127）

门静脉高压症（portal hypertension）所致食管胃底静脉曲张出血是肝硬化患者的主要死亡原因之一。在20世纪70年代以前主要以手术治疗为主，80年代开始了内镜治疗，90年代以后内镜治疗，如食管曲张静脉内镜套扎（EVL）和内镜下注射硬化剂以及经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）逐渐占据主导地位，特别是为最终需行肝移植的患者争取了时间。21世纪初肝移植在我国蓬勃发展，一度曾认为在肝移植时代，肝硬化门静脉高压症的传统手术已不再重要。事实上，我国乙型肝炎肝硬化的发生率较高，供肝严重短缺、医疗费用昂贵，而且并不是所有食管胃底静脉曲张出血均是终末期肝病的表现。因此可以预见，今后几十年内，传统手术仍然是治疗肝功能处于Child-Pugh A级或B级的肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者的重要手段。

1 常用手术方式

传统手术主要有三类：各种门奇静脉断流术、门体分流术及分流加断流的联合手术。肝硬化所致的门静脉系统血流动力学变化极为复杂。术前进行详尽的血流动力学评估，结合术中门静脉血流动力学测定，可准确选择合适的手术方式，避免不恰当的手术对患者造成难以挽回的后果。西方国家术前多常规测定肝静脉压力梯度（HVPG），是评估病情和制定治疗方案的重要参考指标。我国目前也在逐步开展这一技术，但尚未普及。术中动态测定自由门静脉压（FPP）是选择手术方法和评价效果最可靠的方法，手术的目的是将自由门静脉压降低到22 mmHg以下。

1.1 门奇静脉断流术

门奇静脉断流术是针对自然形成的分流侧支血管，采取阻断、结扎的方法以达止血或预防出血目的[1]。断流术的合理性主要表现在两个方面：（1）维持门静脉的向肝血流。（2）断流术直接针对可造成曲张静脉破裂出血的胃底贲门区的侧支血管，手术目的明确，可即刻确切止血。然而，断流术也存在一些缺点：（1）某些情况下断流不易彻底，遗漏曲张的血管，尤其是高位食管支，而造成复发出血。（2）术后远期再出血率较高，可达10%～20%[2]。（3）脾切除断流术后的患者，几乎不可避免地发生脾静脉血栓形成，并向门静脉主干蔓延。断流术后的其他并发症如腹水、腹水感染、发热以及胃肠功能紊乱（胃动力差或腹泻）的发生率远较分流术高，特别是术中发现胃肠壁厚（水肿）的患者上述并发症的发生率更高。因此，断流术适合于肝脏门静脉血流灌注减少量为中等或以下、脾动脉结扎后FPP≤20 mmHg者，在没有准确的血流动力学信息时，不能盲目地行断流术。断流术的方法很多，在我国裘法祖教授倡导的贲门周围血管离断术已成为主流术式，选择性断流术阻断食管胃底区危险血运的同时，维持了机体部分门静脉血的自发性分流，理论上有其合理性，但我们发现保留的食管旁静脉随时间延长发生栓塞的机会增加。

1.2 门体分流术

门体分流术是以降低门静脉压力达到止血的目的，虽然有效的门体分流将导致门静脉入肝血流的减少，有可能引起肝功能恶化[3]，但是分流术能有效地降低门静脉压力，食管胃底静脉曲张的消失率高，止血效果确切，同时有利于减轻门静脉高压性胃病。肝硬化门静脉高压症的发病机制主要是肝内阻力增加及内脏高动力循环。断流术和分流术均不能纠正高动力循环状态，但降低门静脉压力的作用分流术较断流术显著。因此，理论上治疗肝硬化门静脉高压症所致出血门体分流术最合理。

全门体分流术主要适合于门静脉成为流出道者，因为此时门静脉系统的血流非但不流入肝脏反而全部经侧支分流，且经肝动脉流入肝脏的血液经门静脉逆流入体循环，因此这种情况只能行全门体分流术或肝移植术。全门体分流术有门腔、肠腔静脉大口径侧侧分流或架桥分流术等，但不能行端侧门腔分流术、肠系膜上-下腔静脉端侧分流术或选择性远端脾肾静脉分流术。更不能施行断流术，否则可使门静脉压力更显著地增高，易引起门静脉高压性胃病和异位静脉曲张出血及顽固性腹水等。

部分门体分流术指在远离肝门处、较小口径的分流术，通过限制分流道口径（8～10mm），在于适当降低门静脉压的同时，仍保持一定的门静脉入肝血流，可维持肝功能和减少肝性脑病的发生率。主要术式包括限制性门腔侧侧、肠腔或门腔“桥式”分流和传统脾肾静脉分流术等，适合于门静脉入肝血流很少、脾动脉结扎后FPP值＞20 mmHg者。传统脾肾静脉分流术可能是部分性分流，也可能是完全性分流，这取决于肝内阻力和吻合口大小。

选择性门体分流术通过选择性降低胃脾区门静脉压力达到控制食管胃底静脉曲张破裂出血的目的，具有对肝功能、全身血流动力学的影响较小的优点，代表术式有远端脾肾静脉分流术、冠腔分流术和我国蔡景修教授提出的远端脾静脉与下腔静脉吻合的术式。远端脾肾分流术由于操作复杂，术中出血多，也不能解决脾大、脾功能亢进和腹水等问题，又必须存在向肝性门静脉血流以及无腹水或仅有少量腹水，所以该术式在国内尚未被普及。冠腔分流和远端脾腔静脉分流术手术过程复杂，难度大，失败率高，广泛应用受到一定的限制[4]。

1.3 分流加断流联合手术

有分流术适应证者，都可行分流加断流的联合手术。虽然断流术和分流术各具优势和弊端，但具有明显的互补性。联合手术正是结合了断流术及分流术的特点，止血效果确切，减少肝性脑病发生率。目前常用的联合手术包括肠腔静脉H形分流加断流术，肠系膜下静脉肾静脉分流加断流术，TIPS加改良Sugiura术以及传统的脾肾静脉分流术加断流术等。在各种联合手术中，我们认为脾切除脾肾静脉分流加贲门周围血管离断术最合理，应成为首选。首先因为切除脾脏可纠正中、重度脾功能亢进；其次我们研究门静脉高压症术后门静脉系血栓形成的机制，结果发现脾切除断流或分流术后，大多数患者门静脉主干及左右分支有血栓形成，表明血栓形成主要是血流动力学紊乱所致。同时我们还发现脾切除脾肾静脉分流加断流联合手术后，内脏血流经肠系膜上静脉-脾静脉-脾肾静脉吻合口至体循环，如果血管吻合技术满意者，吻合口通畅率极高（95%左右），分流口通畅者几无术后再出血[5]。而其他联合手术如TIPS加断流术或肠腔静脉分流加断流术等均难以达到上述结果。脾切除脾肾静脉分流加断流联合手术后肝性脑病率不高，约10%左右，且容易纠正。脾切除脾肾静脉分流加断流联合手术适合于没有全面的血流动力学资料，以及FPP在脾切除后断流前＞20 mmHg者。如果脾动脉结扎后FPP下降幅度较大，断流后FPP在出血阈值（22 mmHg）以下时就可以结束手术，否则需加行分流术。如无条件准确测定FPP，如果脾切除后脾静脉张力较高者，也需行脾肾静脉分流术[6]。

我们曾报道脾肾静脉分流加断流联合手术后，分流性脑病的发生率为12%～15%[7]。由于加强术前、术后抗病毒治疗，有助于改善硬化肝的结构和功能，术后肝性脑病的发生率大大降低。因此推测分流术后，肝性脑病的发生主要是受肝炎病毒反复作用所致的肝功能恶化，分流所起的作用较小，这是为什么现在分流术后肝性脑病发生率很低的原因。行传统脾肾静脉分流的患者，即使门静脉分支或主干有血栓，只要肠系膜上静脉-脾静脉-吻合口通畅，术后基本上不再发生消化道出血，且发生发热、腹水、腹腔感染、胃排空障碍等并发症也较断流术少。

我们在长期实践中发现，只要患者选择合理的手术方法，肝硬变门静脉高压症所致食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗效果肯定，传统的外科治疗仍具有重要地位。当前的困境是，当有明确的肝硬变食管胃底曲张静脉破裂出血的患者何时进行手术干预可使患者最大获益？我们强调门体分流术在治疗肝硬化食管胃底静脉曲张出血中的作用，主要是因为即使反复行内镜治疗，仍有约20%的失败率[8]。显然，这种患者通常HVPG较高，不适合行断流术，门体分流术才有可能达到预期的治疗效果。国外一项前瞻随机对照研究显示对于内镜治疗失败的食管胃底静脉曲张出血，远端脾肾静脉分流和TIPS具有相同的控制出血效果，脑病发生率也相似[9]。国内研究发现对肝硬化食管静脉曲张EVL后复发再出血患者，传统的脾肾静脉分流术或脾腔静脉分流术的临床效果优于门奇静脉断流术和内镜治疗[10]。考虑到TIPS存在分流道狭窄、闭塞和脑病发生率高等并发症，外科门体分流手术应该成为我国内镜治疗失败患者的主要治疗手段。黄飞舟等[11]认为，出现以下情况应及时采取或中转外科分流手术：（1）EVL止血失败或2次治疗仍不能控制出血；（2）EVL不能完全根除静脉曲张或根除后复发出血，肝静脉压力梯度＞16 mmHg；（3）胃底静脉曲张复发出血来势凶猛者。

2 小结与展望

总之，我们需按指南遵循肝硬变门静脉高压症食管胃底曲张静脉破裂出血的诊疗过程，但是必须个体化。个体化治疗需强调两点：（1）对每例患者都需行肝脏和门静脉血流动力学研究，依据血流动力学状况选择合理的手术方法。（2）采用多学科治疗模式，由内镜专家、肝病专家、影像专家、介入专家、病理专家和门静脉高压症外科专家组成，使对患者的治疗更合理，特别是预期非手术治疗无效或效果不佳的患者应尽早手术治疗，而不应反复非手术治疗，使患者失去手术治疗的最佳时机。