腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的疗效及安全性分析

李冬冬，江涛，周绍荣，焦兰农，姚建根

（泰州市中医院/南京中医药大学泰州附属医院 肝胆外科，江苏 泰州 225300）

随着腹腔镜技术的进步和临床数据的积累，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为治疗胆囊结石的首选术式[1]。过去认为对于急性胆囊炎行LC的黄金时间规定为72 h内，如错过最佳手术时间，往往先行保守治疗，待4～6周后择期手术治疗。近年来腔镜技术快速发展，错过最佳手术时机而行“一刀切式”的择期手术治疗，是否仍是最佳治疗方案，值得进一步探讨。因此笔者选取2017年1月1日至2018年8月31日在泰州市中医院肝胆外科行LC治疗急性结石性胆囊炎200例，重新评估LC的治疗效果及其安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共200例，其中男83例，女117例，平均年龄52.5岁。患者发病时间为1～9 d。其中术中证实坏疽性胆囊炎13例，胆囊结石嵌顿42例。

纳入标准：急性中上腹痛或右上腹疼痛不适；彩超、CT等结果提示胆囊结石；血常规中白细胞或中性粒细胞升高。排除标准：合并胆总管结石、胆源性胰腺炎；麻醉风险评估表评分II级以上者；肝硬化及凝血功能障碍者；既往有上腹部大手术者。

1.2 手术方法

采用气管插管全麻，头高足低左倾卧位，采用三孔法置入腹腔镜器械，脐环下缘及剑突下分别作10 mm切口，右上腹锁骨中线处作5 mm切口，术中CO2气腹压力维持在12～14 mmHg之间。腔镜进入腹腔后，仔细探查患者腹腔、寻找病变胆囊、判断胆囊张力及粘连情况。如胆囊张力较大，器械难以抓取，行穿刺减压。经胆囊后-前三角联合入路，充分解剖胆囊三角，清晰辨认出胆囊管、胆囊动脉肝总管及胆总管。术中多采用顺行切法，如胆囊三角解剖困难则采用逆行切除或顺逆结合切除，残留胆囊管长度约3～5 mm，放置引流管，术后予抗感染、止血等处理。

1.3 结果

本组手术均获成功，无中转开腹，手术时间30～140 min，平均56 min；术后排气时间1～3 d，平均1.2 d；术后住院时间4～7 d，引流管于术后2～3 d拔除。术后并发症：切口感染5例，均为剑突下切口，无胆瘘等其他并发症发生。所有患者均痊愈出院，无死亡病例。随访2个月，无严重并发症的发生。

2 讨论

LC具有创伤小、恢复快、伤口美观、患者接受度高等优点，是目前治疗胆道系统疾病的常用手术方式。急性结石性胆囊炎如处理不及时，容易形成胆囊穿孔、胆瘘等严重后果，如果早期行手术治疗，能够缩短住院时间，节省住院费用，达到保护和疏通机体微循环的目的[2]，减轻延期手术期间病情再次发作和再次手术带来的心理负担。

2.1 手术时机的选择

过去认为72 h内是急性胆囊炎的最佳手术时间，然而在临床工作中，很难确定患者的发病时间，部分患者就医时已经超过72 h，还有部分患者因顾虑胆囊缺失后的生活质量影响而延误手术时机。日本《东京指南（2018）》[1]是全球最被认可的急性胆道感染指南，默认LC是治疗急性胆囊炎的首选治疗方式，并且扩大了手术指征和手术时间。认为发病早期（＜72 h）和晚期（＞1周）行手术治疗在病死率和并发症方面的差异无统计学意义（P＞0.05），并且LC能够减少总住院时间、治疗费用等。因此，建议无论发病时间长短，轻、中和部分重度急性胆囊炎患者只要符合标准患者能耐受手术，均可实行手术治疗，同时对医院设施和手术医生的手术技巧提出了更高的要求[3]。

2.2 手术入路的选择

合理的手术入路能够减少术中大出血、肝胆管损伤等副损伤的发生。胆囊三角解剖入路选择可以简单概括为3种：经胆囊后-前三角联合入路行LC、Rouviere沟引导定位下行LC、V形解剖胆囊三角[4]。本研究病例主要采用后-前三角联合入路，对胆囊三角区的处理遵循、“关键安全视野”原则（critical view of safety，CVS）。即在胆囊三角区解剖辨认出胆囊管与胆囊动脉，明确胆囊管、肝总管、胆总管的关系后，再夹闭胆囊管和胆囊动脉[5]。后-前三角联合入路有三点优势：（1）右侧无肝脏遮挡；（2）对胆囊壶腹部、胆囊管、胆总管上段能够良好显露；（3）疏松的结缔组织，易于分离，损伤胆囊动脉的机会较小。因此这是LC比较理想的手术入路，尤其存在胆囊粘连的患者，胆囊三角后入路缩短手术时间，减少术中出血，降低中转开腹和并发症的发生率[6]。

2.3 术中注意事项

胆囊炎急性期术野易被渗出液遮挡，胆囊床与肝脏之间的疏松结缔组织间隙模糊甚至消失。在暴露胆囊后三角时应保持有效的牵引，采用电钩紧贴胆囊表面切开浆膜层，宁高勿低。吸引器推剥、吸引寻找组织间隙时，应尽可能向胆囊床方向游离，减少结石进入胆总管和误伤胆总管的机会。在寻找解剖间隙的基础上，采用分离钳进行有效解剖分离。充分解剖胆囊管，避免切断胆囊管后附着于胆囊管壁的血管出现活动性出血。胆囊管残留过长，有癌变可能。对于胆囊动脉的显露要保留部分周围组织，保证可吸收夹夹闭效果。如胆囊水肿较重，与结肠、十二指肠、网膜粘连致密，需警惕“胆肠融合”形成胆肠漏的可能。如发现胆囊肠道瘘，可采用修剪、缝合或用切割闭合器闭合瘘口。如无肠道损伤应残留少许胆囊壁于肠管，以免损伤肠道[7]。难以解剖的胆囊三角，警惕胆囊折叠、胆囊管过长、弯曲等情况。

在处理胆囊床时应遵循“宁伤胆，勿伤肝”的原则。胆囊床电灼面黄色颗粒多为胆囊组织，如出现暗红色多为肝脏组织，表示深入肝脏实质，易损伤肝脏细小胆管及重要血管，尤其是肝中静脉的重要属支，是中转开腹和术后发生大出血及胆瘘的重要因素。对于大部嵌入肝脏难以完整剥离的胆囊，可采用胆囊大部切除，并用电凝棒滚动灼烧灭活残留胆囊壁。在肝脏组织电凝止血时，电凝形成的焦痂与肝脏结合不够致密而易脱落，导致止血不彻底甚至加重出血。电钩对于微小的出血能够做到精确的点触式止血。纱布能够压迫止血，吸收渗血、渗液。因此胆囊床出血，应首选纱布压迫止血，次用电钩精确止血，慎用电凝棒滚动止血。

人体的腹膜具有非常强大的吸收功能，如局部炎症不重，可不予放置引流管。但对急性期胆囊炎症不重而合并有低蛋白血症、长期服用阿司匹林等抗凝类药物等情况时，建议常规放置引流管。

2.4 特殊类型急性结石性胆囊炎的处理

2.4.1 胆囊结石嵌顿：因急性炎症反应，胆汁排出不畅，胆囊内压力持续增大，导致胆囊穿孔。随着时间延长，容易形成冰冻三角及Mirizzi综合征，术中易发生胆管损伤及胆囊管解剖不彻底等问题。处理胆囊三角时应使用吸引器钝性分离+冲洗，如渗血较多，可采用纱布加压，判断动脉的存在，切勿盲目使用电刀切割、止血。胆囊管嵌顿性结石，器械抓取胆囊会使胆囊内压力骤然升高，胆囊管内细小结石可能进入胆总管，因此抓取胆囊前行穿刺减压。胆囊管的解剖应尽可能明确胆总管、肝总管及胆囊管“三管汇合部”，在嵌顿结石和胆总管之间使用可吸收夹夹闭[8]。术前的影像学检查对胆囊管梗阻有一定的诊断作用，但不可过分依赖，术中耐心的解剖胆囊管、胆总管、肝总管，才能有效避免胆囊管残株结石的可能[9]。

2.4.2 急性坏疽性胆囊炎：急性坏疽性胆囊炎的炎症极为严重。如胆囊内压力较大，可先用穿刺器减压，如胆汁稠厚可用电钩在胆囊底部开一小口，用吸引器抽吸，避免脓性胆汁污染腹腔。对于胆囊内多发结石且体积较大，可先将胆囊内结石取出放置在肝右叶下方。如胆囊内流出的细小结石，切口处上一钛夹，避免结石随冲洗液扩散。在腹腔内可放置一块纱布，用于压迫止血、吸附胆汁、确定冲洗术野后是否存在细小的活动性出血。当胆囊三角区无法显露胆囊管时，不能强行分离以免损伤肝外胆管，此时应逆行分离与顺行分离相结合，以逆行分离为主，游离胆囊后将其上提即显露出胆囊管至切除胆囊。当发现经顺、逆行分离仍不能清晰解剖胆囊三角区时，应果断行腹腔镜胆囊次全切除术或中转开腹。

综上所述，对于急性结石性胆囊炎，尽早手术治疗能够降低手术难度，提高手术的安全性，但也不能因为错过所谓的治疗时机一概保守治疗。充分评估病情，结合相关影像学结果和术者手术经验，制定合理的个体化的手术方案，均可行LC治疗。