T2DM的流行现状和危险生活方式研究进展*

徐 驰,罗晓婷

(赣南医学院 1.2015级本科预防医学专业；2.生物化学与分子生物学教研室,江西 赣州 341000)

2017年世界糖尿病(diabetes mellitus，DM)患病人口约为4.25亿(20～79岁)，预计到2045年，糖尿病患病人数将增长至6.29亿[1-2]。糖尿病及其并发症所造成的病痛和疾病负担是困扰全球人民的重大健康问题和社会经济问题。而我国的糖尿病患病人口高居世界第一，且有逐年递增的趋势[1-4]。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是机体胰岛素抵抗或胰岛素分泌相对缺乏的一类代谢异常疾病，其患病总数占全部糖尿病患者的90%～95%[5]，故T2DM在糖尿病流行病学研究中处于重要位置，其研究价值毋庸置疑。本文综述近年来T2DM的流行现状和危险生活方式的研究进展，为T2DM的防控提供依据。

1 T2DM的流行特征

近年研究表明，世界T2DM的流行有逐渐上升趋势，并且在年龄、地域、区域经济差距、种族等方面有差异性[4,6-7]。

1.1患病率T2DM是世界范围内患病率最高的慢性非传染性疾病之一，国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation，IDF)数据显示，2017年世界成年人口(20～79岁)的DM患病率约为8.8%，而我国作为世界上DM患病人口最多(1.144亿)的国家，患病率高达11.0%，患病人数占世界糖尿病总人数的近四分之一[2]。由于T2DM占糖尿病人口的90%以上[1]，故糖尿病总体的流行情况一定程度上可以反映T2DM的流行特点。

1980年全国14省市30万人口糖尿病调查显示我国糖尿病的患病率为0.67%[8]；1994年我国19个省市22万余名25～64岁人口的糖尿病调查显示糖尿病的患病率为2.5%，糖耐量异常为3.2%[9]；1996年对我国11个省市4万余名20～74岁居民的调查显示糖尿病标化患病率为3.21%，糖耐量异常的标化患病率为4.76%[10]；2002年的中国居民营养与健康状况调查显示，全国31个省市的居民中城市人口的糖尿病患病率为4.5%，农村人口为1.8%[11]；2007年的国家糖尿病调查中患病率已达9.7%；2010年的调查数据则显示我国成年人群的糖尿病患病率达到11.6%，而糖尿病前期的患病率更是高达50.1%[4]；2017年IDF报告的中国糖尿病患病率为10.96%[2]。但上述调查在糖尿病的诊断标准上存在差异，其原因在于：1997年之前的调查采用美国糖尿病协会1979年制定的“空腹血糖≥7.8 mmol·L-1或随机血糖≥11.1 mmol·L-1即为糖尿病”的诊断标准；而1997年之后的调查采用了调整后的新标准，即“空腹血糖≥7.0 mmol·L-1或口服75 g葡萄糖2 h后血糖≥11.1 mmol·L-1”[12]。新的诊断标准使得血糖在临界范围的人群更容易被诊断为糖尿病，这可能是造成我国糖尿病患病率前后悬殊的原因。但即使考虑到这一点，仍然可以看出我国的糖尿病患病率较高且上升迅速。根据联合国人口司的数据，考虑人口结构变化和城市化进展，中国在2045年的成年患病人口将达到约1.2亿[13]。

1.2年龄分布T2DM又被称为成人发病型糖尿病，具有高年龄段多发的特点[4]，2010年我国的流行病抽样调查显示：我国18～、30～、40～、50～、60～、70～各年龄段人群糖尿病的患病率分别为4.5%、6.6%、11.3%、17.6%、22.5%、23.5%[5]，可以看出随着年龄的增长糖尿病患病率也在快速的上升。目前多数学者认为，T2DM是主要发生在成年人群的疾病，青少年(20岁以下)病例少见[14]。然而从20世纪90年代末开始，不断有流行病学调查发现儿童和青少年T2DM的患病率呈现上升趋势，发病年龄呈年轻化趋势[6,15-16]。Liu等研究发现，肥胖和高BMI指数的儿童比例增加使得青少年T2DM患病率随之增高，在亚裔美国人和太平洋岛屿居民中，绝大多数的青少年T2DM患者身材肥胖，平均BMI>33[17]。美国在1982年-1994年的一项糖尿病前瞻性研究观测到，青少年T2DM的发病率上涨了十倍，从0.7/10万人年上涨到7.2/10万人年[18]。Kenneth等研究发现，青少年T2DM多发病于10～20岁之间，发病年龄的中位数为13.5岁，绝大多数的青少年患者发病于青春期开始之后[19-20]，这提示青春期的生理和心理变化可能和青少年T2DM发病存在一定关系。上世纪90年代，香港的非胰岛素依赖型糖尿病调查中发现，香港的青少年糖尿病90%左右为T2DM[21]，而本世纪初中国台湾地区是50%[22]，均远高于中国大陆的情况，这提示青少年T2DM有较大的地域差异。国内关于青少年T2DM的监测数据和流行病学研究相对较少，但临床上发现，近年来青少年T2DM患者有增多的趋势[6]，其原因可能是肥胖、不良饮食习惯、久坐的生活习惯等高危因素年轻化导致疾病的发生提前到来。相对于中老年人口，青少年的T2DM更加隐蔽，在诊断、管理、监测上都有一定的困难，其发病早的特点也会造成更大的社会疾病负担，所以对青少年T2DM要更加重视。

1.3种族和民族差异T2DM被认为是一种多基因的遗传疾病，不同种族之间因为遗传的差异其患病风险也存在一定差异。美国糖尿病学会认为非洲人、美国人、拉丁美洲人、土著美国人、亚裔美国人和太平洋岛屿居民是T2DM的高风险种族[23-24]。McBean等对1994-2001年美国67岁以上享有医疗保险的人群进行了回顾性调查，结果显示2001年西班牙裔美国人的患病率(33.4%)高于黑人(29.6%)、亚裔(24.3%)和白人(18.4%)，均有统计学差异[25]。而2002年美国疾病预防控制中心的调查显示，在成年人群中拉丁美洲人、印第安人、亚裔美国人、非西班牙裔黑人的患病率显著高于西班牙裔白人[26]。

中国是一个多民族国家，国内学者对糖尿病流行病情况做了较为丰富的研究，发现我国不同民族之间患病率存在一定差异：我国在20世纪70年代的第一次糖尿病流行病学调查中发现，在内蒙古的汉族人群标化患病率高于蒙古族，宁夏的回族标化患病率高于汉族，差异均有统计学意义[8]；1998年胡国超等对粤北山区的糖尿病流行情况做了抽样调查，对比分析了瑶族和汉族的患病情况，瑶族人群糖尿病和糖耐量异常的患病率分别为3.03%、5.48%，汉族人群为1.73%、2.45%，差异均有统计学意义[27]；但也有一些研究中没有发现明显的民族间差异：1980年的全国糖尿病调查中发现, 贵州、青海、广西3省中苗汉、藏汉及壮汉民族间患病率差异无统计学意义[8]；1996年的内蒙古自治区的糖尿病患病率调查报告了内蒙自治区的蒙古族的糖尿病和糖耐量异常的患病率分别为2.57%与2.31%，汉族为1.76%与 3.67 %，无显著性差异[28]；2000年新疆克拉玛依市的糖尿病调查中比对了汉族和维吾尔族的糖尿病发病情况，其中汉族人群的糖尿病的患病率为5.98%，维吾尔族人群患病率为5.92%，无统计学差异[29]。从这些患病资料可以看出，无论是少数民族还是汉族人群，糖尿病的患病率都在快速地升高。在不同地区、不同时间的调查中，民族之间的患病率差异存在不同，甚至矛盾的情况，这提示不同民族间的发病差异不能仅仅用遗传差异来解释，更可能是遗传和民族生活习惯、地域生活环境共同作用的结果。因此，对于我国T2DM的种族间差异，尚需要更多民族、更大范围、更大样本量的调查研究和系统综述方能定性。

1.4地域分布差异T2DM的分布在世界范围内存在地域差异，2017年IDF调查显示不同地区成年人群(20～79岁)的T2DM患病率存在显著差异，北美洲及加勒比地区的患病率最高(13.0%)，其后依次为中东及北非地区(9.6%)、西太平洋地区(9.5%)、欧洲(8.8%)、东南亚(8.5%)、南美和中美洲(8.0%)，患病率最低的地区为非洲(3.3%)[2]。2010年中国疾病预防控制中心在全国疾病监测系统的162个城市、农村监测点收集了109 023份18岁以上人群的健康数据进行分析。结果显示我国患病率较低的省份有西藏、云南、贵州、广西、海南、广东、福建。患病率较高的省份为青海、宁夏、河北、北京、吉林。从发病率和患病率来讲北方高于南方，城市略高于农村[30]。由于T2DM地域差异的研究存在地区经济水平、人口结构、风俗习惯等大量的混杂因素，因而有待全国范围大样本量的分层分析对这一问题进行深入研究。

2 生活方式对T2DM发病的影响

生活方式是影响个体健康最重要的因素，对T2DM的发生发展起着重要作用[31]，国内外大量研究表明：饮食、运动、睡眠、吸烟等因素对T2DM的发病会产生影响。

2.1饮食与T2DM世界范围内糖尿病发病率的不断增高被认为和西化的饮食模式有关[32]。长期高能量饮食下，能量的摄入超过实际需要。当能量储存超过机体本身的储备能力时，系统为了避免进一步肥胖而开始通过胰岛素抵抗来实现自我保护和对高能量摄入的适应[33]。1986年大庆糖尿病研究中，进行了一项为期6年的饮食和运动干预预防T2DM的前瞻性研究，研究对象为已确诊糖耐量异常者，饮食干预根据中国人饮食标准，主要控制总能量的摄入，限制饮酒和食糖，鼓励多食蔬菜等，经过6年随访，对照组、饮食干预组T2DM人年发病率分别为15.7 %、10.0 %，差异具有统计学意义[34-35]。2008年成都地区的T2DM现状调查中发现，T2DM患者饮食中的总热量摄入、食物脂肪和蛋白比例均高于未患病人群(P<0.05)，并且研究认为食物脂肪的比例是影响T2DM的的独立危险因素(OR=1.609)[36]。2009年赣州地区的糖尿病流行病学研究中，分析了饮食与糖尿病的关联，发现粗粮的摄入是T2DM的保护性因素(OR=0.553)，甜食摄入是糖尿病的危险因素(OR=2.284)，均有统计学意义[37]。2015年甘肃地区的糖尿病回顾性研究，对比分析了糖尿病患者发病前和非糖尿病患者的家族饮食结构，结果显示病例组家族每日人均的热量摄入、蛋白质摄入均高于对照组(P<0.05)[38]。郭海军等对含糖饮料摄入和T2DM发病的关系做了前瞻性研究的meta分析，得出含糖饮料摄入与T2DM发病关系的合并RR值为1.31，剂量反应关系为“每天每增加一份含糖饮料的摄入，T2DM的发病风险增加28%”[39]，其结果同哈佛大学研究人员的meta分析RR值1.26基本吻合[40]。上述研究表明，T2DM的发病同饮食结构有着密切的联系，过多的摄入脂肪、蛋白质、糖类会显著增加T2DM的发病风险。而限制饮食中的热量成分，多食用粗粮、瓜果、蔬菜等可以有效的降低发病风险。对于糖尿病前期的人群更应该严格控制饮食能量摄入，科学调整饮食结构，从而延缓或预防T2DM的发生。同时从2型糖尿病家族的饮食结构调查中可以看出，T2DM的家族聚集性不仅仅是由遗传基因的易感性造成的，和家族共同的饮食习惯也有一定关系。

2.2运动与T2DMT2DM流行趋势的上升还被认为和久坐、缺乏运动的现代生活方式有关[4]。美国运动医学会和美国糖尿病协会联合声明中指出，体育锻炼对于T2DM的预防和管理控制都有重要的积极作用[41]。我国大庆研究中的前瞻性糖耐量异常人群的预防性干预实验也进行了运动干预的研究，运动干预组的受试者在指导下被要求每日进行最低消耗80卡热量的有氧运动，经过6年的随访，运动干预组的发病率显著低于对照组，表明适当的有氧运动可以延缓甚至预防糖耐量异常发展为T2DM[34-35]。美国2000年开展的护士健康研究和2001年开展的第二次护士健康研究发现每周进行1～29分钟、30～59分钟、60～150分钟和大于150分钟肌肉训练或调节运动的女性与不参加肌肉训练或调节运动的女性相比合并相对危险度分别为0.83、0.93、0.75和0.60，每周参加至少150分钟剧烈有氧运动和至少60分钟肌肉训练的女性与不常运动的女性相比其患糖尿病的相对危险度为0.33[42]，表明有氧运动同无氧运动相结合的方式能显著降低T2DM的发病风险。王正珍等研究了有氧运动对糖尿病前期出现的胰岛素抵抗的影响，经过6周的健步走训练，实验组空腹胰岛素水平显著下降，12周后进一步下降[43]。2014年罗曦娟等对有氧运动和无氧运动对糖尿病前期人群的干预效果进行了比较，结果显示有氧运动和无氧运动均可以使糖尿病前期人群的空腹和口服葡萄糖耐量试验2小时血糖均明显下降，但两种运动间降糖效果差异不显著[44]。Aune D等对体育锻炼和T2DM发病风险的关系进行了meta分析，结果显示与低运动量人群相比，高运动量人群的RR值为0.65[45]。从上述研究中可以看出，有氧运动和无氧运动均是T2DM的保护性因素，将两种类型运动结合起来预防控制T2DM的效果更加显著。

2.3睡眠与T2DM睡眠时间的长短和睡眠质量被认为和T2DM的发病存在联系[46-48]。James等对睡眠时间长短和T2DM的关系进行了研究，发现每日睡眠时间≤5 h和≥9 h的人T2DM发病风险分别是睡眠时间为7 h人的1.47倍和1.52倍，差异具有统计学意义[46]。张雷等对睡眠时间及质量同T2DM的关系进行了研究，发现睡眠质量一般、差的两组患病率高于睡眠质量良好组，睡眠时间<6 h组高于睡眠时间6～8 h组，差异均有统计学意义[47]。查龙肖等对睡眠时间和T2DM发病关系的前瞻性研究进行了meta分析，发现睡眠时间和T2DM的发病风险之间存在一个U型的剂量反应关系：与参照睡眠时间7.0 h/晚比较，睡眠时间5.5、6.0、6.5 h/晚T2DM的发病风险为1.20、1.10、1.04，睡眠时间7.5、8.0 h/晚2型糖尿病的发病风险为1.00、1.02，睡眠时间8.5、9.0、9.5 h/晚T2DM的发病风险为1.07、1.14、1.23[48]。由此可见过长或过短的睡眠时间都会提高T2DM的发病风险，对于预防T2DM来说最为理想的睡眠时间在7～7.5 h/晚。

2.4吸烟与T2DM吸烟对T2DM发病的影响在世界范围内还存在争议[49]，多数研究认为吸烟增加发病风险，少数研究认为吸烟对T2DM的发病影响不明显甚至降低了T2DM的患病风险[50-51]。富振英等对1996年“全国糖尿病流行特点”资料进行研究发现不吸烟者的患病率高于吸烟者，分别为3.76%和2.89%，但是在吸烟者中吸烟指数和T2DM的患病率有正相关性[50]。1999年泸天化集团公司组织了专门的职工糖尿病流行病学调查，结果显示吸烟指数和糖尿病患病率呈线性趋势，但是进行了年龄标化后没有发现吸烟者和不吸烟者的患病率差异[51]。2008年王付曼等对黑龙江省南岗区和兰西县平山镇35岁以上6 195人进行调查，发现少量的吸烟不会提高T2DM的发病风险，而吸烟指数85及以上是T2DM的独立危险因素[52]。2009年邱伟等对江西省赣州市中老年人的糖尿病调查中发现，过量吸烟会加大T2DM的发病风险，但是在高年龄组吸烟可能不是影响发病的主要因素[53]。肖美芳等对于吸烟和T2DM发病关系进行了meta分析，合并了1992年到2010年间21个国内外的前瞻性研究，结果显示吸烟、戒烟合并RR值分别为1.42、1.37，吸烟<20支·d-1、吸烟≥20支·d-1合并RR值分别为1.12、1.45[54]。从上述各项研究来看吸烟和T2DM的发病存在一定的相关性，大量吸烟和T2DM患病率之间存在一定的共变关系，但是吸烟可能并不是影响患者发病与否的主要因素。

3 展 望

T2DM是威胁中国乃至世界人口的重大慢性疾病，近几十年来，T2DM的基础研究、流行病学研究和临床治疗研究涌现出了大量的成果，然而T2DM仍然是不可治愈的疾病，且其发病机制和病理过程尚未阐明，现有的防控手段也缺乏显著成效。针对这一现状，临床医疗、基础研究和公卫领域应当共同协作，把T2DM的临床研究与基础医学、流行病学、精准医学、健康管理学等新老学科有机结合起来，从早期筛查、药物使用、血糖监测、生活方式、健康教育、疾病管理等多个角度对高危人群进行综合干预，以期取得好的防控效果。然而对T2DM的健康管理、健康筛查和早期干预都有赖于对其流行特点、高危因素、发病机制等方面的进一步深入研究。