医药分开综合改革对三级医院门急诊患者医疗费用影响的分析*

首都医科大学公共卫生学院(100069) 邓 明 张 柠

【提 要】 目的 以北京市市属某三级医院为研究样本，分析2017年4月8日北京市全面实施医药分开综合改革政策对样本医院门急诊患者人次和诊疗费用的影响。方法 采用断点回归设计方法，以医药分开综合改革实施首日为间断点，拟合模型进行分析。结果 医药分开综合改革后，三级医院门急诊人次下降，次均西药费用趋于不变，次均诊疗费用增加。结论 三级医院疑难重症患者占比增加，医药分开综合改革有助于三级医院回归其功能定位，提高优质医疗资源利用效率。

医疗费用过快增长以及如何控制医疗费用的过快增长是世界性难题。控制医疗费用过快增长也是我国新医改的重要内容之一。长期以来，我国“看病难、看病贵”问题一直存在，其根本原因是看病乱。自2012年开始，北京市陆续在5家市属公立医院进行医药分开改革试点，改革的主要内容是取消药品加成、挂号费和诊疗费，设立医事服务费。在试点基础上，北京市于2017年4月8日起在全市所有公立医疗机全面实施医药分开综合改革(以下简称“改革”)，改革的主要举措包括：取消药品加成、实行药品零差率销售；取消挂号费、诊疗费，设立医事服务费；实施药品阳光采购；调整了435项医疗服务项目价格[1]。改革的目标包括降低医疗费用、规范医疗行为、促进有序就医等。本研究重点分析改革前后，样本三级医院门诊患者构成、选择医师的类别及医疗费用的变化，分析判断改革初衷是否实现。

数据与方法

1.变量指标选取与数据说明

改革后医事服务费根据医疗机构和医师级别实行阶梯定价，目的是通过价格杠杆引导患者有序就医，减少优质医疗资源的低效利用；取消药品加成、实行药品阳光采购，调整医疗服务价格的目的是降低患者医疗费用，体现医务人员技术劳务价值。基于此，本文选取患者是否有医保、患者来源、选择医师级别、门急诊医疗费用及构成等指标，以北京市市属某三级医院2017年4月8日前后各8周的门急诊患者为研究对象，收集上述指标数据，采用χ2检验分析改革前后医院门急诊患者就诊相关特征的变化；构建断点回归模型，分析改革对医疗费用的影响，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.计量模型

现实生活中，关于一项改革措施实施效果评价很难通过随机实验方法来实现。断点回归设计(regression discontinuity design，RDD)是一种拟随机方法[2]。RDD最早是由美国西北大学心理学家Campbell在1958年提出[3]，其主要思想是研究样本中个体落在某一临界点(政策干预时点)两侧的事件是随机发生的，小于临界值的样本作为对照组，大于临界值的样本作为实验组，通过比较对照组和实验组的差别来研究干预变量和结果变量之间的因果联系。由于个体不能控制是否接受处置效应，在断点附近，研究样本形成局部的随机分组，因此，RDD是社会科学研究中评价政策干预效果的有效方法。

本文运用断点回归设计的逻辑假设是：北京市全面实施医药分开综合改革前后，有明确的时间点作为分界线，在改革实施前后的一段时间，其他条件没有发生显著性改变。此外，由于个体自己不能控制是否接受改革这一干预措施，因此，可将断点前后这一段时间视为局部随机分组，使用断点回归模型分析医药分开综合改革对患者医疗费用的影响。研究采用患者单次诊疗费用、扣减医事服务费的诊疗费用以及西药费3个指标，衡量北京市医药分开综合改革对患者诊疗费用的影响。断点回归模型构建借助stata 12.0统计分析软件实现。

研究结果

1.改革前后门急诊人次及构成变化

样本医院医药分开综合改革前8周门急诊共接诊58135人次，改革后8周共接诊52528人次，相比改革前，改革后门急诊就诊人次减少9.64%。

(1)改革前后门诊和急诊患者人次变化

改革前8周，门诊患者55674人次，急诊患者2461人次；改革后8周门诊患者50120人次，与改革前相比减少5554人次，急诊患者2408人次，较改革前减少53人次。

(2)改革前后门急诊患者构成变化

改革前，门急诊患者中医保患者占比41.03%，非医保患者占比58.97%；改革后，医保患者占比上升，非医保患者占比下降，且差异有统计学意义。改革前，京外患者占比45.41%，改革后京外患者占比44.96%，京外患者人数略有减少，差异无统计学意义(见表1～2)。

表1 改革前后患者医保类型构成变化

*：χ2=55.74，P<0.001。

表2 改革前后患者来源构成变化

*：χ2=2.05，P=0.152。

(3)改革前后门诊患者选择医师级别的变化

改革前，门诊患者中选择住院医师和主治医师的患者人次分别为2972(占比5.34%)和21484(占比38.59%)；选择副主任医师以上级别的患者人次为31218(占比56.07%)；改革后，选择住院医师和主治医师的患者，较改革前分别增加107人次和1061人次，占比分别达到6.14%和44.98%；选择副主任医师以上级别的患者，较改革前减少6722人次，占比降为48.88%。经检验，患者选择不同医师级别的人次差异具有统计学意义(见表3)。经进一步两两比较，改革前后，除选择副主任医师和知名专家的患者构成比差异不具有统计学意义以外，选择其他级别医师的患者构成比差异均具有统计学意义。

表3 改革前后门诊患者选择医师级别的变化

*：χ2=16000，P<0.001，医药分开综合改革后样本医院取消了特需门诊。

2.改革前后门急诊费用变化

改革前，门急诊患者总费用为9701.6万元，次均诊疗费用为1668.8元；改革后，门急诊患者总费用为8840.6万元，次均诊疗费用为1683.0元。改革后与改革前相比，门急诊次均诊疗费用上涨0.85%。

(1)断点回归分析结果

本文采用Imbens和Kalyanaraman提出的根据最小化均方误差来选择最佳带宽的方法构建断点回归模型[4]，分别汇报使用三角核和矩形核(均匀核)函数计算的结果。改革后8周与改革前8周相比，患者次均诊疗费用上升，差异有统计学意义；患者扣减医事服务费后的次均诊疗费用上升，差异有统计学意义；患者次均西药费没有明显变化，差异无统计学意义(表4)。

表4 改革对患者医疗费用影响的断点回归结果

(2)断点回归分析结果稳健性检验

为证明断点回归分析结果的稳健性，在断点前后随机选取4个假设断点1、2、3、4，即断点1(2017年3月2日零点)，断点2(2017年3月21日零点)，断点3(2017年4月19日零点)，断点4(2017年5月23日零点)进行证伪检验。如果估计结果在其他假设断点存在跳跃，则表明原断点回归估计结果不可信。稳健性检验结果表明，次均诊疗费用、扣减医事服务费后的次均诊疗费用在4个假设断点均不存在跳跃情况，次均西药费在断点2和断点3不存在跳跃，在断点1和4上存在跳跃。次均诊疗费用、扣减医事服务费的次均诊疗费用以及次均西药费在4个假设断点的局部效应估计值大部分无统计学意义，不存在跳跃，说明模型具有较好的稳健性和可信程度(表5)。

表5 其他假设断点的回归结果

*：表中结果基于三角核函数，且采用最优带宽时的估计值。

讨论与建议

1.医药分开综合改革初步实现引导患者就诊行为的改革目标

改革后与改革前相比，医院门急诊就诊患者人次和总诊疗费用均有所下降。选择知名专家、主任医师和副主任医师就诊的门急诊患者人数减少，选择住院医师和主治医师就诊的患者人数增加。由于医保患者就诊时只需自付部分医事服务费，非医保患者需要承担全部医事服务费，导致改革后医院非医保患者占比明显下降。样本医院医保患者占比明显低于我国基本医保覆盖率，原因在于2017年北京市属医院尚未实行医保异地结算，异地就医的医保患者在北京市属医院就诊时，需以自费患者身份全额支付医疗费用，然后回常住地报销。改革后，医院接诊的异地就医患者人次下降，与京内患者人次下降表现出大致相同的规律。与门诊相比较，改革后医院急诊患者占比升高，这与急诊患者病情紧急、患者及家属对价格的敏感性较低有关。总体而言，北京市医药分开综合改革，依医院等级和医师级别阶梯定价收取医事服务费，引导常见病、多发病患者到基层就诊，初步实现了分流患者、缓解无序就医和提高三级医院优质医疗资源有效利用率的初衷。

2.医药分开综合改革初步起到控制医疗费用过快增长的作用

改革后，医院门急诊患者次均诊疗费用较改革前提高0.83%。样本医院门急诊人次减少，说明改革有效引导常见病、多发病患者回归基层医疗机构；改革后药品实行零差率销售和阳光采购措施的目的是降低患者药费，调整医疗服务项目价格的目的是体现医务人员技术劳务价值。样本医院门急诊患者次均西药费趋于不变，次均诊疗费用上升，说明三级医院诊治疑难重症患者占比增加，尽管次均诊疗费用上涨，仍可推断改革起到有效控费的作用。一项收集北京市多家三级医院门急诊患者数据的研究表明[5]，改革后，三级医院次均诊疗费用较改革前提高1.87%。医事服务费较改革前的挂号费定价增幅较高，也可能导致患者门急诊费用增加。据北京市某三级医院测算，实行医药分开政策后，门诊医疗收入总额增加1610万元，其中，取消药品加成减少5266万元，取消挂号费和诊疗费减少789.8万元，设立医事服务费增加7667万元[6]。北京市医保患者需要自付的医事服务费占比很低，对医院而言增加的收入主要由医保基金来承担，不会增加患者的就医负担。

3.改革最终目标的实现需要相关配套政策支持

改革后，医院门急诊患者减少，部分患者选择回归基层医疗机构就诊。但如果基层医疗机构药物配备不全，检查治疗设备缺失，不能满足患者基本医疗需求，很可能出现患者回流[7]。改革后，公立医院补偿由改革前的三个渠道变为医疗服务收费和政府财政补助两个渠道，在人力成本等各项成本支出逐年增加的情况下，公立医院经营实现收支平衡仍需依靠政府财政补助；三级医院门诊量虽有所下降，但居民长期形成的就医习惯的改变尚需时日，三级医院门诊量仍将在一段时期内保持较大规模[8]，对政府财政补助的需求也会逐渐增强。政府及卫生行政部门应通过政策倾斜和制度建设，进一步加强对基层医疗机构的投入，提升基层医疗机构服务能力，确保改革后回流到基层的患者继续留在基层，同时吸引更多的患者到基层就诊，促成分级诊疗就医格局的形成。完善的分级诊疗制度，才能实现医疗资源的合理、有效利用，避免医疗费用的过快上涨。

结 论

北京市全面实施医药分开综合改革后，三级医院门急诊服务量降低，患者趋于有序就医，缓解三级医院人满为患的供求矛盾，医患沟通得到增强，患者就医体验得以改善。改革有助于三级医院回归其功能定位，提供急危重症、疑难病症和专科诊疗服务，提高优质医疗资源利用效率。药品零差率销售和医疗服务价格调整，初步实现医疗服务收费体现医务人员技术劳务价值，调动和发挥医务人员积极性。未来应发挥多部门合作的优势，进一步建立合理的薪酬激励约束机制，以更好地实现人民群众得实惠、医务人员受鼓舞的医改目标。