老年2型糖尿病患者合并骨质疏松症的危险因素分析

刘菊 王志刚 赵辉 陈诚

1.武汉市第一医院老年病科，湖北 武汉 4300222.湖北中医药大学，湖北 武汉 430000

糖尿病一种是以血糖升高为主要临床表现的代谢性疾病，在中国的发病率较高。糖尿病不仅可以导致各种血管疾病，而且能在一定程度上损害骨骼系统，2/3的糖尿病患者伴有骨密度(bone mineral density，BMD)降低[1]。2型糖尿病(type 2 diabetic mellitus，T2DM)合并骨质疏松症(osteoporosis，OP)是指糖尿病并发骨量减少，骨显微结构受损和骨脆性增加，易发生骨折的一种全身性代谢性骨病，具有较高的致骨折及致残率[2]。T2DM合并OP患者，因其早期常无临床症状，因此常常容易遭到忽视，直至病程发展至中后期才出现骨折、畸形、骨骼疼痛等症状，患者一旦发生骨质疏松，则无法逆转，故早期预防尤为关键[3]。本文旨在探讨老年T2DM并发OP患者的发生率，并分析OP与体质量指数(bone mass index，BMI)、血糖、胰岛素样生长因子-1等相关因素的关系，为早期临床诊治提供参考。

1 材料和方法

1.1 一般资料

选取2016年5月至2018年4月我院老年病科收治的2型糖尿病老年患者273例，所选取患者均符合1999年WHO颁布的糖尿病诊断标准。采用双能X线法测定患者BMD，根据BMD值对273例患者进行分组，其中骨质疏松(osteoporosis，OP)组125例，非骨质疏松(non osteoporosis，non-OP)组148例，骨质疏松的诊断标准按照1995年WHO推荐的诊断标准，即受试者BMD低于同性别峰值平均值2.5个标准差(T值≤-2.5)，则诊断为骨质疏松症[4]。两组中OP组：男67例，女58例；年龄63～89(67.3±4.1)岁；non-OP组：男69例，女79例；年龄64～89(69.5±5.6)岁。两组患者性别、年龄均相匹配，女性均绝经，且两组均排除口服钙剂、维生素D、半年内应用糖皮质激素等影响骨密度的药物，以及排除骨折、急慢性感染病史、患有影响钙磷代谢疾病、肿瘤或患有肝肾功能障碍疾病。

1.2 方法

对两组患者进行问诊及体格检查，记录病程，测量体质量和身高，计算体质量指数(bone mass index，BMI)；空腹时抽取肘静脉血，采用全自动生化分析仪测定血钙(Ca)、血磷(P)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、空腹血糖(fasting blood-glucose，FBG)、空腹胰岛素水平(fasting insulin，Fins)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血肌酐(Scr)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(hight-density lipoprotein lcholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平，采用ELISA试剂盒测定血清胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor，IGF-1)水平。计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=[FBG×Fins]/22.5。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组间临床数据资料比较(表1)

表1 两组间临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between OP group and non-OP group

注：与non-OP组比较，*P<0.05。

2.2 T2DM合并OP影响因素的相关性

二元Logistic 回归分析显示，把T2DM合并OP作为因变量，病程、BMI、HbA1c、Scr、IGF-1作为自变量，分析病程、BMI、HbA1c、Scr、IGF-1与T2DM合并OP影响因素的相关性，见表2。

3 讨论

糖尿病型骨质疏松属于继发性骨质疏松，本病发病率已达到60%[5]。研究[6]表明，与其他人相比，糖尿病患者并发骨质疏松症其骨折的风险更高。对糖尿病患者并发骨质疏松症的影响因素如下：

表2 老年2 型糖尿病患者合并骨质疏松的影响因素Table 2 Risk factors of osteoporosis in elder type 2 diabetic patients

①固有因素：人种(白种人和黄种人较黑种人具有更高的患骨质疏松症的风险)、年龄、女性绝经、母系家族史；②非固有因素：体重偏低、性腺功能低下、吸烟、过量饮酒、过多饮用咖啡、缺乏运动，饮食中的营养不平衡、蛋白质摄入过量或缺乏、高钠饮食、缺乏钙或维生素D(缺少光照或摄入不足)，影响骨代谢的疾病，以及影响骨代谢药物的使用[7]。一些学者[8]还认为，基于成骨细胞与脂肪细胞同源性这一研究进展，以及迄今为止发现的各种脂肪因子，骨代谢与脂代谢之间存在着密切联系。糖尿病患者的骨骼钙含量较低，是由于糖尿病患者的胰岛素相对或绝对的不足，而胰岛素能通过成骨细胞表面的胰岛素受体，刺激成骨细胞核苷的合成，进而促进合成骨胶原，以增加骨骼中的钙含量[9]。在2型糖尿病患者中，胰岛素分泌量相对不足，而在后期，胰岛素分泌则绝对不足。因此，2型糖尿病患者与正常人相比较更容易患骨质疏松症[10]。另一方面，胰岛素的绝对或相对不足，可引起负氮平衡，影响脂质代谢，从而影响合成骨骼系统中的糖蛋白和Ⅰ型胶原，反而使其加速分解并改变骨基质。与此同时，人体的代谢紊乱，微量元素代谢紊乱，导致骨矿物质的含量下降[11]。此外，胰岛素的缺乏可降低血浆中骨钙素的水平，导致骨质疏松的发生[12]。

高血糖能导致渗透性利尿，增加钙、磷的排出。高血糖也会影响肾小管对钙、磷的重吸收，导致钙和磷的进一步丢失；甲状旁腺又因低血钙的刺激，所分泌的甲状旁腺素增加，使骨量的吸收加快，并进一步降低了BMD[13]，而且，糖尿病患者的病程越长，高渗状态的毒性就会越高，这就提高了罹患骨质疏松症的风险[14]。如果机体长时间处于高血糖状态，在糖尿病患者体内，就会形成大量的糖基化终末产物，影响破骨细胞对骨吸收的诱导[15]。HbA1c作为反应近3个月血糖控制情况的指标，在本研究中也显示出，OP组患者病程偏长，HbA1c偏高，符合上文中所述高血糖对骨质疏松影响的结论。组间分析显示Scr为骨质疏松的影响因素，但Logistic 回归分析显示二者之间无统计学意义。这可能与所选病例为老年患者，单纯用Scr评价肾功能有其局限性有关。

一些学者认为，在2型糖尿病患者中，肥胖人群和高胰岛素血症，可能在一定程度上能避免骨量丢失，这种类型的2型糖尿病患者具有比其他2型糖尿病患者更高的骨密度。大量研究[16]证实，肥胖对骨量具有保护作用，而低体质量却对骨量有不良影响。肥胖保护骨密度的机制，是通过增加骨负荷，促进骨形成，同时胰岛素、瘦素、雌激素也参与其中，并可能影响性激素与球蛋白的结合，从而间接影响到游离性激素水平。本研究也表明，OP组的BMI偏低，BMI与骨质疏松呈负相关关系。

IGF-1是一种含有70个氨基酸残基的多肽，IGF-1与胰岛素具有相似的结构，在骨骼中含量非常丰富。IGF-1能促进成骨细胞有丝分裂，还能通过不依赖有丝分裂的方式，来促进骨基质的合成及矿化[17]。魏雨田等[18]研究证实，低水平的IGF-1是骨质疏松发生的危险因素，这一结论与本研究结果一致。

综上所述，有多种危险因素影响2型糖尿病合并骨质疏松。本研究结果显示，OP组病程长于non-OP组，HbAlc水平高于non-OP组，BMI、IGF-1低于non-OP组，差异均有统计学意义 (P<0.05)。表明病程长、HbAlc高、BMI与IGF-1水平低是老年2型糖尿病合并骨质疏松症患者的危险因素。