肝素联合阿替普酶静脉溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死的效果

王卉 马剡芳

[摘要] 目的 探讨肝素+阿替普酶静脉溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的效果。 方法 选择2017年7月～2018年4月首都医科大学附属北京地坛医院急诊科收治的137例急性STEMI患者，依据随机数字表法分为对照组（67例）与观察组（70例）。对照组采用尿激酶静脉溶栓治疗，观察组则采用肝素+阿替普酶静脉溶栓治疗，通过观察溶栓后心电图变化、心肌酶变化、症状缓解程度以及是否发生再灌注心律失常情况，初步判断是否有溶栓后血管再通，后对其进行进一步补救性PCI，了解其血管再通情况，并继续监测其住院期间发生心源性休克、恶性心律失常、心力衰竭、死亡等事件的情况。 结果 观察组静脉溶栓治疗再通率高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）;观察组患者住院期间心血管事件发生率低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 肝素联合阿替普酶静脉溶栓治疗效果明显优于尿激酶静脉溶栓治疗，同时还可以降低急性STEMI患者心血管事件发生率。

[关键词] ST段抬高型心肌梗死;溶栓;尿激酶;阿替普酶

[中图分类号] R542.22          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）01（b）-0059-04

[Abstract] Objective To discuss the therapeutic effect of Heparin combined with Aheplase as the intravenous thrombolytic therapy treating acute STEMI. Methods From July 2017 to April 2018， in Department of Emergency， Beijing Ditan Hospital， Capital Medical University， 137 patients with acute STEMI were selected， they were divided into the control group （67 cases） and the observation group （70 cases） according to the random number table method. The control group was treated with urokinase as the intravenous thrombolysis， and the observation group was treated with Heparin and Aheplase. The changes of electrocardiogram， the changes of myocardial enzymes， the degree of remission of the symptoms and the arrhythmia of reperfusion after thrombolytic treatment were observed， the preliminary judgement whether the blood vessels were reconnected after thrombolytic， and further remedial PCI was performed to determine the recanalization condition indeed， the monitor the incidence of cardiogenic shock， malignant arrhythmia， heart failure and death were continuously given during the period of hospitalization. Results The total efficacy in the observation group was higher  than the control group， the difference was statistically significant （P < 0.01）; the incidence of cardiovascular events in the observation group was lower than in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Heparin combined with alteplase as the intravenous thrombolytic therapy is superior to urokinase， and can also reduce the incidence of cardiovascular events in STEMI patients.

[Key words] ST segment elevation myocardial infarction; Thrombolysis; Urokinase; Alteplase

近年來，随着生活水平提高，人口老龄化趋势凸显，心血管疾病危险因素流行趋势明显， 导致了心血管疾病的发病人数持续增加，在中国居民死因分析中，心血管疾病已经成为上升最快的疾病[1]，占居民总死亡原因的首位，据流行病学调查显示[2]， 在城市居民死亡人口中其占42.61%，在农村死亡人口中所占比率更高，达45.01%;另外，冠心病病死率也在逐年上升[3]，在城市居民冠心病死亡率为110.67/10万，农村居民冠心病死亡率为110.91/10万。毫无疑问，心血管疾病已经成为严重威胁民众健康的重大公共卫生问题。急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）作为一种高致死率的疾病，其主要发生机制是冠状动脉内不稳定斑块发生破裂、糜烂及内皮损伤后形成血栓，引起冠状动脉闭塞，造成冠状动脉血流中断，所营养的心肌细胞发生缺血坏死，从而出现心肌坏死症状。对急性心肌梗死患者的救治，时间是关键，及早、快速地开通罪犯血管对其预后至关重要。相对急诊PCI而言，静脉药物溶栓治疗是提高STEMI患者早期再灌注治疗率的有效手段[4]。在急性STEMI患者急诊救治过程中静脉药物溶栓应用比较广泛，阿替普酶作为新型静脉溶栓药物之一，目前对急性STEMI患者的治疗效果观点较多，但目前尚未达成统一共识。本研究通过对急性STEMI患者采用肝素联合阿替普酶的静脉溶栓方案，比较该治疗方案与传统静脉溶栓药物治疗的效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年7月～2018年4月首都医科大学附属北京地坛医院急诊科收治的STEMI患者137例，依据随机数字表法分为对照组和观察组。对照组67例，其中男42例，女25例，平均年龄为（53.2±8.7）岁，梗死部位：前壁梗死36例，前间壁梗死8例，正后壁梗死4例，下壁梗死13例，下壁并正后壁6例;观察组70例，其中男45例，女25例，平均年龄为（54.6±9.9）岁，梗死部位：前壁梗死38例，前间壁梗死7例，正后壁梗死7例，下壁梗死11例，下壁并正后壁7例。两组患者性别、年龄及梗死部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准[5]：①发病12 h之内;②典型心肌缺血症状：左胸或胸骨后持续性疼痛，可伴有上腹部、肩颈部、下颌等部位放射;③心电图动态改变：有明显的ST短抬高（胸前导联≥0.2 mV，肢体导联≥0.1 mV），并可见抬高的ST段动态变化;④心肌酶动态演变：心肌酶出现异常并有动态变化。

排除标准：①心肌梗死病史和/或冠脉支架植入史;②有溶栓禁忌;③发病超过12 h，症状缓解或自行消失者;④溶栓后拒绝行冠脉造影检查的患者;⑤NSTEMI患者。

1.2 治疗方法

基础治疗：所有纳入者均在接诊后给予阿司匹林0.3 g（德国拜耳医药保健有限公司，阿司匹林肠溶片，0.1 g/片，生产批号：BG39983）+硫酸氢氯吡格雷0.3 g[法国赛诺菲Sanofi Winthrop Industries，赛诺菲（杭州）制药有限公司分装，硫酸氢氯吡格雷片，75 mg/片，生产批号：7A699]嚼服、阿托伐他汀（辉瑞制药有限公司，阿托伐他汀钙片，20 mg/片，生产批号：R42102）40 mg嚼服，同时给予硝酸酯类、质子泵抑制剂等静脉药物辅助治疗。

对照组在基础治疗的基础上给予使用尿激酶（南京南大药业有限责任公司，注射用尿激酶，10万单位/瓶，生产批号：041610022）进行静脉溶栓：注射用尿激酶150万单位+0.9%氯化钠注射液100 mL，30 min内静点完;观察组在基础治疗外首先给予普通肝素60U/kg静脉注射，再使用阿替普酶（德国Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，注射用阿替普酶，20 mg/支）进行静脉溶栓：同样使用0.9%氯化钠注射液作溶媒，首先静脉给予15 mg负荷量，后30 min内静脉滴注50 mg，最后剩余的35 mg在60 min内静脉滴注。

1.3 观察指标

所有溶栓患者以溶栓后血管是否再通为结局，初步判断血管再通的标准[6]：①60～90 min内抬高心电图至少回落50%;②cTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内;③2 h内胸痛症状明显缓解;④2～3 h内出现再灌注心律失常;同时满足上述两项及以上者，可判断为冠状动脉再通，单独具备第1、2项不能判断为再通。待溶栓结束后对其行补救性PCI治疗明确核实是否再通。继续进一步监测入组STEMI患者住院期间心源性休克、恶性心律失常、心力衰竭、死亡等事件发生情况。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0对数据进行分析，计数资料用率表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血管再通情况的比较

两组STEMI患者经静脉药物溶栓治疗后发现观察组再通率高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）;各组STEMI患者进一步行补救性PCI，观察组再通率高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。说明肝素联合阿替普酶的静脉溶栓疗效优于传统尿激酶静脉溶栓。

2.2 两组心血管事件发生情况比较

观察组患者住院期间出现心源性休克、恶性心律失常、心力衰竭、死亡等心血管事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

急性STEMI基本病理机制是在冠状动脉狭窄的基础上发生粥样硬化破裂，再次冠脉血流减少甚至完全中断，引起相应心肌细胞发生缺血坏死。对于急性STEMI患者救治目的就是及早、尽快开通鼻塞血管，对挽救患者生命是非常有帮助的[6]，在不具备PCI的医院或者各種原因使首次医疗接触到PCI时间延长时，静脉药物溶栓治疗仍是首选[7]，其具有快速、简便、经济、易操作等特点，因此，静脉药物溶栓治疗也是目前我国诸多医疗机构对急性STEMI患者主要采用的治疗方案。早期、快速开通罪犯血管，可以极大程度上挽救受损心肌细胞，减少心肌损伤面积，降低STEMI患者病死率，改善其远期生活质量[8]。

纤维蛋白是血栓的主要成分，静脉溶栓药物可以使纤溶酶原转换化成纤溶酶，进一步溶解富含纤维蛋白的血栓，开通闭塞的冠状动脉血管，恢复期血流，改善心肌供血情况，挽救濒死心肌，改善STEMI患者远期预后[9]。尿激酶作为第一代静脉溶栓药物，在我国已经广泛应用，其作用于内源性纤维蛋白溶解系统，可以促进纤溶酶形成，亦能降解纤维蛋白凝块及纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，达到溶栓作用[10]。长期的用药经验发现，尿激酶的溶栓再通率比较低，同时不良反应多见，比如颅内出血、牙龈出血、鼻黏膜出血等，但是由于其经济低廉，故仍在临床广泛应用[11]。

而阿替普酶作为新型静脉溶栓药物之一，主要成分是糖蛋白，可以通过赖氨酸结合部位与纤维蛋白结合，可在血栓局部激活纤溶酶原以产生选择性溶栓的作用，并且其与血栓结合后，可充分发挥多次溶栓作用[12]，不会影响机体血液循环中的纤溶酶原活性，对全身凝血功能和纤溶系统影响小，故其副作用较尿激酶明显减少[13]。其对纤维蛋白有高选择性，能够直接溶解纤维蛋白，对短时间内形成的血栓溶解能力强[14]。阿替普酶可以选择性提高溶栓的效果同时延长血浆半衰期，并且其可选择性激活血栓部位的纤溶酶原，能够降低STEMI患者死亡率并减少不良反应的发生[15]，所以是一种溶栓作用能力强、开通率高、起效迅速且方便静脉给药的溶栓药物[16-17]。此外，阿替普酶可以提高早期心肌梗死患者冠状动脉再通率，改善心脏缺血程度，同时提升左心室舒缩功能，降低恶性心律失常的发生[18-19]。本研究中观察组和对照组溶栓疗效比较，阿替普酶血管再通率优于尿激酶。

另外本研究中观察组患者住院期间出现恶性心律失常、心力衰竭、心源性休克以及死亡的发病率较对照组低，也证实了阿替普酶在高效发挥溶栓作用的同时，还可以改善心脏功能，降低心血管意外发生。相比尿激酶，阿替普酶作用明确，STEMI患者获益更多，应该大幅度在各级医院继续临床推广[20]。

综上所述，STEMI患者致死率较高，为提升对其救治能力，须尽早开通闭塞血管，恢复血流，特别是对不能开展急诊PCI的医院，可以为进一步院外转运争取时间，通过本研究及之前相关的各类研究均证实阿替普酶溶栓治疗的有效性，可以改善STEMI患者预后，降低病死率。

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（收稿日期：2018-05-30  本文编辑：苏   畅）