健脾法治疗脾虚型代谢性高血压的经验

骆春花 杨海玉

代谢性高血压是指高血压发生与代谢异常之间存在较明确的因果关系的一类特殊高血压[1]，与代谢异常密切相关，表现为机体的代谢紊乱在前，血压升高在后。相关临床研究认为随着现代饮食结构、生活方式的改变，代谢性高血压病程中“脾失健运，痰湿内阻”已逐渐成为高血压的病因病机关键[2]，导师杨海玉主任医师对中西医结合诊治代谢性高血压方面有一定的理解。在服用常规西药基础上，结合中医药治疗，常获临床良效。余随师学习，收获颇多，兹将其运用健脾法治疗脾虚型代谢性高血压经验总结如下，并附典型病例佐证。

1 病因病机：在于脾失健运，痰湿内阻

代谢性高血压属于中医学的“脾瘅”“眩晕”范畴。其病因病机复杂，现代医家多认为代谢性高血压发病的病机关键在于“脾失健运”“痰湿内阻”。《黄帝内经》云：“此五气之溢也，名曰脾瘅，此肥美之所发也……此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满……”随着现代人们生活水平的提高，目前人民群众生活、饮食规律的改变，作息时间不定，过食肥甘厚味，过量饮酒，喜好享乐，缺乏运动，且经常性暴饮暴食，生活节奏加快，工作负担重，心情焦虑紧张，过多的熬夜，及各种夜生活，均可使脾胃功能受损，脾胃伤则运化功能受损，水湿内停，酿生痰浊之邪，脾喜燥恶湿，痰湿之邪阻脾，进一步导致脾运化水湿受阻，致痰湿内聚，形体肥胖，尿酸升高，糖、脂代谢紊乱、血压升高，使代谢性高血压病情进一步加重。我们认为饮食不节是代谢性高血压发病的主要原因，同时情志失调、年高体弱亦是其重要病因。

饮食不节：嗜食肥甘厚味等因素致脾胃受损，《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”脾失健运，饮食水谷运化无力，津液输布失常，水湿内停，痰浊内聚，糖、脂代谢等紊乱；痰阻中焦，清阳不升，脑窍失养，发为眩晕，表现为血压升高。

情志失调：长期忧思恼怒，情志失调，肝失调达，气机郁结，气机不畅，致肝郁脾虚，脾气壅滞，气不行则水停，酿生痰湿之邪，痰湿之邪困阻脾阳，加剧痰湿内聚，出现形体肥胖；同时，脾虚水谷运化受损，气血阴津生化不足，肝阴亏虚，肝失所养，肝阳上亢，血压随之升高。

年高体弱：肾为先天之本，脾为后天之本，肾阳虚易致脾阳虚。《素问·逆调论》言：“肾者水脏，主津液。”年高肾气亏虚，或体弱多病，损伤肾气，肾主水功能受损，水湿内停；或气损阳虚，子病及母，肾阳虚致脾阳虚，脾虚不运，津液不布，聚湿为痰，发为眩晕。

从临床表现看，体形肥胖、眩晕、头重如裹、视物旋转、胸脘闷、苔白腻、脉滑的症候群已成为代谢性高血压患者的常见临床症状。代谢性高血压脾失健运和痰湿内阻互为因果，互相促进。正如朱丹溪所说：“无痰不作眩”，李东垣所说：“脾胃气虚，运化失司，痰湿内生，浊痰上犯清阳之位，故见眩晕。”刘祖贻[3]认为“脾胃健则脏腑和，脾胃伤则百病生。”因此，我们认同现代医家的观点，“脾失健运，痰湿内阻”是代谢性高血压的病因病机关键；健脾化痰，利水渗湿是治疗代谢性高血压病的有效基本方法。

2 治则治法：以健脾化痰、利水渗湿为法，随证化裁

代谢性高血压是代谢紊乱在先，代谢紊乱是因，血压升高则是果。对其治疗应当将重点放在调节机体各种代谢紊乱上。脾胃乃升降的枢纽，脾胃健才有“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”的升降运动。若脾胃伤则运化功能受损，水湿内停，酿生痰浊之邪，致使有形之邪滞留体内，加重代谢性高血压发生发展。国医大师刘祖贻[3]运用“运脾升清”法治疗代谢性高血压[5]，临床疗效满意。因此，益气健脾、化痰利湿是治疗代谢性高血压病的有效方法，余师以五苓散合补中益气汤为基础方治疗代谢性高血压，临证化裁，疗效可。

若兼肝郁化火，出现口苦胁胀、烦躁易怒等症，加夏枯草、郁金、栀子等以疏肝解郁泄火；因更年期肝肾亏虚，出现月经紊乱、头晕耳鸣、腰膝酸软等症，加枸杞子、山茱萸、菟丝子等以滋肾养肝；若患者出现目涩耳鸣、肢麻震颤等症，加生地黄、白芍、龟甲、牡蛎等滋阴潜阳；伴有瘀血阻窍出现头痛、面唇紫暗等症，合通窍活血汤加减；兼有年老体弱，肾精不足，气血亏虚，出现眩晕动则加剧、神疲乏力等症，加党参、熟地黄、龙眼肉等以双补气血。概言之，代谢性高血压患者的临床主要症状差异大，多数为虚实夹杂证，但“脾失健运，痰湿内阻”常夹杂在病程中，故而在治疗脾虚代谢性高血压时予以健脾化痰，利水渗湿之法，收效甚好。

3 典型病例

3.1 脾气亏虚，痰湿内阻证欧某，女，67 岁，因“反复头晕头昏3月余，伴视物旋转3天”于2017年12月18日初诊。患者有血脂异常病史10年，高尿酸血症病史7年，高血压病病史1年。患者平素喜食肥甘厚味，近期服用络活喜10 mg/次，2次/日；立普妥10 mg/次，1次/日。血压控制在142/90 mmHg左右，近期血脂、血尿酸未复查。3个月前吃烤肉后出现腹痛腹泻，头晕头昏时时发作，近3天来症状加重，伴视物旋转。刻诊：头晕头昏甚，视物旋转，动则加剧，胸脘闷，恶心，心慌心悸，神疲体倦，少气懒言，纳一般，寐不安，多梦，大便稀溏，每日2次，小便清长，舌质淡，有齿痕，苔白腻，脉濡。血压: 148/72 mm Hg，血脂：TC 4.58 mmol/L，TG 1.84 mmol/L，HDL-C 1.00 mmol/L，LDL-C 3.32 mmol/L，UA:406 mmol/L；心电图、血糖未见异常。诊断：1)代谢性高血压；2)血脂异常；3)高尿酸血症。中医辨证为脾气亏虚，痰湿内阻证；治以健脾益气化痰，利水渗湿，方予五苓散合补中益气汤加减。处方：柴胡15 g，当归10 g，人参(生晒参片)10 g，白术10 g，茯苓30 g，桂枝5 g，猪苓10 g，泽泻10 g，升麻15 g，熟附子15 g，龙眼肉10 g，葛花15 g，炙甘草5 g。7剂，水煎服，每日1剂，每日2次，并嘱患者原西药继续服用。12月26日二诊:患者诉头晕消失，无视物旋转，睡眠情况较前稍好转，大便稀溏改善，每日1次，小便调，舌淡，边有齿痕，苔白，脉细。测血压: 138/60 mm Hg。患者服药后症状明显改善，说明方药对症。守前方加味治疗。加黄芪15 g，生姜5 g，14剂，煎服法同前。2018年1月12日三诊，复查血脂、血尿酸未见异常，诸症消失，舌淡红，苔薄白，脉细，停服中药汤剂，嘱患者每日散步40 min至1 h，均衡饮食，保持心情愉快，随访1年，血压平稳，血脂、血尿酸降低。

3.2 痰湿内蕴证冷某，男，70岁，因“头晕、身体困重半月”于2018年1月16日首次至杨师处就诊。患者有血脂异常病史13年，糖尿病病史6年，高血压病史5年，素嗜烟酒，近期口服施慧达5 mg/次，1次/日；立普妥10 mg/次，1次/日；美迪康300 mg/次，3次/日。血压维持在150/92 mmHg左右；血脂控制在TC 2.80 mmol/L，TG 1.60 mmol/L，HDL-C 0.90 mmol/L，LDL-C 2.50 mmol/L左右；空腹血糖为6.8 mmol/L左右。半月前去海南旅游戏水后出现头晕时时发作，伴身体困重，刻诊：头晕，头重如裹，身体困重，伴天旋地转，胸闷恶心，四肢指端麻木，纳呆腹胀，嗜睡，大便稀溏，小便清长，舌质淡，边有齿印，苔白厚腻，脉弦滑。血压160/92 mmHg，肾功能正常，心电图提示左心室肥厚。诊断：1)代谢性高血压，高血压性心脏病；2)2型糖尿病；3)血脂异常。中医辨证为痰湿内蕴，治以化痰祛湿，健脾和胃，方予五苓散合补中益气汤加减。处方：法半夏12 g，白术10 g，茯苓20 g，天麻15 g，陈皮15 g，生姜10 g，人参(生晒参片)10 g，桂枝8 g，熟附子10 g，麦芽10 g，泽泻10 g，炙甘草5 g。7剂，每日1剂，水煎分2次服，并嘱患者原西药继服。1月24日复诊：患者诸症均好转，血压140/90 mmHg，血糖(空腹)6.8 mmol/L，血脂：TC 2.76 mmol/L，TG 1.61 mmol/L，HDL-C 0.96 mmol/L，LDL-C 2.50 mmol/L。守上方继服。随访1年，患者血压平稳，血糖正常，血脂降低。

按：五苓散出自《伤寒论》[4]，原方为猪苓(去皮)十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝(去皮)半两。方中猪苓、泽泻渗湿利水，茯苓、白术健脾利湿，桂枝通阳化气，全方重在健脾化气利水。补中益气汤出自《脾胃论》[5],全方由黄芪、人参、白术等组成，方中黄芪补气升阳为君；臣以人参，大补元气；甘草补脾和中；佐以白术健脾助运，气虚营血易亏，佐用当归补血；陈皮理气燥湿和胃，使诸药补而不滞，更加升麻、柴胡升清阳为使。全方旨在补气健脾，升清降浊，是甘温除热代表方，与脾瘅理论相符。两方合用，方中健脾益气、理气升阳利湿之品，使脾气健运，生痰无源，则痰湿自除，眩晕及糖脂代谢、尿酸代谢异常可调。3.1病例中医病机为饮食不节，致脾胃气虚，运化无力，气血生化不足，水湿内停，聚液生痰，痰湿中阻；3.2病例为年老体弱，脾虚失运，又外感湿邪引动伏邪， 发为代谢性高血压。杨师抓住其“脾失健运”“痰湿内阻”的基本病机，予五苓散合补中益气汤加减以健脾益气，利水渗湿，脾胃健则生痰无源，痰浊自去，故获临床良效。

4 讨论

代谢性高血压是一种特殊类型的高血压，目前发病机制尚未研究透彻，西医临床治疗上虽取得了一定的疗效，但存在用药方案复杂，临床症状改善不佳的问题。中医药在治疗代谢性高血压存在天然的优势，属于中医“眩晕”范畴，发生发展与脾胃关系密切。脾胃乃气血生化之源，水谷精微转化枢纽。脾胃虚弱可致气血生化不足，清窍失养，亦可导致气机失调，痰湿中阻，上蒙清窍，发为眩晕。脾虚是代谢性高血压的重要病因病机，“益气健脾，化痰利湿”是有效治疗方法，以补中益气汤合五苓散随证加减治疗脾虚型代谢性高血压，临床疗效可。但尚缺乏大数据证实，需进一步进行临床大数据研究。