严继林教授识药权量治疗功能性便秘经验

李 垚 严 元 杨绍丽 严继林

功能性便秘属于功能性肠病的一种，主要表现为排便困难、排便次数减少或排便不尽感，且不符合便秘型肠易激综合征(irritable bowel Syndrome with predominant constipation，IBS-C)的诊断标准[1]。属于中医学“便秘”“大便难”“便坚”“秘结”等范畴。本病多由饮食不节、情志失调、年老体虚、病后产后、药物等因素所致，如平素喜食辛辣厚味，煎炒酒食者，久之肠胃积热，耗伤津液；或向来忧郁思虑或少动久坐者，久则气机郁滞，通降失常；素体虚弱，或病后，产后及年老体虚之人，阴虚不润，血虚不荣，阳虚不煦，久则气血阴阳俱亏，大便艰涩，其病位在大肠，与肺、脾、肾、肝相关，基本病机分为虚实两端。《素问·灵兰秘典论 》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉”，《素问·五脏别论》曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”，大肠为六腑之一，总以通降为和。临床上因其症状典型单一，表现明确，四诊资料易收集，诊断易于明确，证型相对来说也易于确立，方剂选权也并不难，但疗效经常差强人意。

严继林教授是云南中医药大学终身教授，为全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首批“云南省名中医”，师承建国初期云南省中医学家戴丽三，为戴氏学派主要传承人，长期从事教学和临床，熟悉历代典籍，勤于临证，故学验俱丰。严教授通过反复观察和临证总结后发现，该病的治疗应遵循“辨证选方为基础，识药权量为关键”的原则。对于内科中医师来说，前者相对不难，后者不易拿捏，故整理介绍如下(2009年中华中医药学会脾胃病分会《慢性便秘中医诊疗共识意见》[2]所制定证型简明扼要，便于临床应用，故证型均按该共识意见确立)。

1 证候治法

1.1 肠道湿热证此证型的代表方为《伤寒论》麻子仁丸，该方清热润肠，降气通便，可为汤剂，麻子仁润燥滑肠为君药，用量宜大，多在30 g以上，共杏仁合捣为泥状方有润肠之效，大黄性寒苦泄，攻积荡垢，用量9～30 g，后下泡入，宜空腹服用，以使药之气味直入胃肠，药性方彰。此方因有大黄，伐脾损胃，不宜长服久服，又因为长期服用会出现依赖性以及使便秘加重，恶性循环。服药后如大便通畅，务必去大黄，易以瓜蒌壳20～30 g，可再伍入瓜蒌仁(捣)10～15 g，瓜蒌甘寒，归肺、胃、大肠经，用量宜稍大方能下气滑肠，量轻则以宽胸利肺化痰为主。

1.2 肠道气滞证此证型的代表方为《证治准绳》六磨汤，该方顺气导滞，虽重在肝脾气机，仍以破气攻滞为主，故使用该方时先去大黄而重用枳实20～30 g,槟榔20 g，如大便未下，再用大黄，仍然以知为度，大便通后仍须去大黄，代以瓜蒌壳20～30 g，大腹皮30～40 g，两药皆具宽肠消胀之效。此后，逐渐以四逆散加瓜蒌、大腹皮、香砂、草豆蔻、厚朴等药缓图。

1.3 肺脾气虚证此证型的代表方为《金匮翼》黄芪汤，该方益气润肠，在配伍时宜加入生白术，用量30～60 g，陈皮下气宽肠力弱，代以瓜蒌壳味甘而下气荡涤，用量亦20～30 g，有良效。或以补中益气汤，重用当归身30 g，生白术40 g，瓜蒌壳20～30 g，亦可获效。

1.4 脾肾阳虚证此证型的代表方为《景岳全书》济川煎，该方温润通便，在临证中须重用肉苁蓉40～60 g，当归身30 g，两药宜先煎半小时以候其气味尽出方能显效。生白术也应大剂相须为用，合枳壳18 g以益气宽肠通便。牛膝、泽泻、升麻之类，稍佐即可。或可配伍锁阳30～60 g以增润肠之效。阳虚甚而阴结者，可稍加附片以少火生气，肉桂、细辛取其辛温走窜之性以散寒通便。温脾汤、大黄附子汤亦可用，但中病即止，不宜久服，更以温润之法为宜。

1.5 津亏血少证此证型的代表方为《沈氏尊生书》润肠丸，该方滋阴养血，润燥通便，方中当归、生地黄、火麻仁均宜重用同上述，火麻仁、桃仁亦须捣烂。在此仍须加入重剂肉苁蓉40～100 g，锁阳30～60 g，生首乌15～30 g以滋养精血。如有阴虚火旺的征象，可佐入知母以清虚浮之热，或合方以《温病条辨》增液汤以滋阴养血，增液通便，有较好的临床疗效。

2 典型病例

2.1 肺脾气虚，兼肝郁王某，男，56岁，2018年6月12日因“便秘十余年”就诊。患者十余年来排便困难，每周1～2次，多次住院，经各项检查，未发现特殊异常，诊断：功能性便秘。长期服用麻仁胶囊、聚乙二醇电解质散、莫沙必利片、番泻叶等缓泻剂和动力药物，排出大便质稀，排出不畅，有不尽感，神疲乏力，胸闷，活动则气喘，下腹坠胀感，烦躁，头昏汗出，纳少，舌淡红苔薄白，脉细弱。四诊合参，辨证为：肺脾气虚，兼肝郁；治以：益气润肠，佐以疏木。方药：黄芪60 g，党参20 g，生白术50 g，升麻10 g，陈皮10 g，当归15 g，大腹皮30 g，茯苓20 g，瓜蒌壳30 g，防风5 g，炙香附15 g，炒白芍15 g，甘草6 g。每日1剂，服药2周后大便排出逐渐通畅，大便逐渐成型，瓜蒌壳、黄芪、白术等药物的剂量逐渐减量，服药1个月余后，大便成型，每周约3～4次，精神状态较佳，后停药，随访半年，症状未出现反复。

2.2 脾肾阳虚赵某，男，48岁，2018年3月17日因“便秘5年”就诊。患者5年来出现大便排出困难，一年前住院，经检查诊断：功能性便秘。长期服用脾约麻仁丸、牛黄解毒片、清火栀麦片等药物，大便可排出。大便每周1～2次，排出大便前干结、后稀，腹胀，纳少，畏寒，四末欠温，喜热饮，舌淡嫩苔薄白，脉细尺微。四诊合参，辨证属：脾肾阳虚；治以：温润通便。方药：炙黑顺片(开水先煎4 h)30 g，肉苁蓉30 g，枳壳10 g，泽泻12 g，升麻9 g，当归30 g，牛膝10 g，锁阳20 g，大腹皮40 g，砂仁(后下)15 g，生白术45 g，炙甘草12 g。每日1剂，1周后大便渐畅，手足渐温，畏寒减轻，半月后大便每周约3～4次，成型软便，较通畅，换方以四君子汤加肉苁蓉、锁阳、砂仁巩固善后。

3 讨论

结合历代文献以及目前的多方报道，便秘的病机和证候分析所涉及的层面十分广泛，治疗有从大肠治、有从脾胃治、有从肝胆治、有从肾治以及从肺治等方法，涉及方药从经方、时方、自拟方也层出不穷。严教授认为可遵循：第一，便秘总为大便秘结为标，无论有无本虚，当首要去标，先从标实，即先使大便得下，此为关键点，应构架于辨证施治的最中央，所以在辨证组方选药时一定要突出“通大便”这一着眼点，同时调理脏腑气血阴阳。第二，通便药的选权，必须明了药物的性味、归经。大黄、番泻叶等药快其一时，若非急症，不宜急功近利而动则暨用，若长久服用，该病会变得更为难治，因为含二甲基蒽醌类缓泻剂长期使用有可能导致结肠黑变病，出现恶性循环。笔者认为可选用：白术，味苦、甘，性温，归脾、胃经，生用补气健脾，炒用则过燥，治疗便秘时应生用，炒用反使大便难下，且用量宜大，可用至30～60 g，取其脾气散精，通调水道，水精四布，致津液于肠，及其益气推荡之功，共奏通便之效，魏龙骧老中医首次介绍了重用生白术治便秘[3], 即重用生白术治疗虚证及虚实夹杂便秘的有良好临床疗效，另有报道证实白术可增加肌间神经丛释放乙酰胆碱，且与剂量呈正相关[4]，阴虚有火以不用为宜。瓜蒌味甘，性寒，归肺、胃、大肠经，清代医家李彣谓其：“甘寒，能荡涤垢腻，味厚而不苦”，即“味厚则泄”之意，在此有利气、滑肠通便之效，肺与大肠相表里，利肺气又通腑气，甘润而不伤胃，用于通便，无论虚实，最为妥善，虚证用瓜蒌壳20～30 g，实证用瓜蒌仁(捣烂)20～30 g或用全瓜蒌30～40 g。肉苁蓉味甘、咸，性温，归肾、大肠经，在此有温润滑肠的功效，黄元御谓肉苁蓉荡涤陈宿须用重剂，用量30～100 g，须先煎。当归性温，归肝、心、脾经，在此有养血润肠之功，归尾破血，润养之力弱，宜用归身，剂量30～60 g，也须先煎。锁阳味甘，性温，归肝、肾、大肠经，有益精养血，润肠通便之功，《本草衍义补遗》云其：“虚人大便燥结者，啖之可代苁蓉”，其滑润之效与肉苁蓉相仿，于阳虚而肠燥精枯者，二药宜相须为用，用量30～60 g，主要为大便干结，或如球状方可使用，如便溏则不用。生首乌味苦、甘，性微温，归肝、肾经，亦养血润肠，《本经逢原》云：“治津血枯燥及大肠风秘，用鲜者数钱，煎服即通”，因其肝损伤作用，相关机理和易损人群不明，目前暂时不主张过用或多用。大腹皮味辛，性微温，归脾、胃、大肠、小肠经，在此有下气宽肠之功，用于实证便秘，有良好的通便作用，用量宜大，多为30～60 g，槟榔与其功效类似，用量20～30 g。砂仁味辛，性温，归脾、胃经，功在温中行气，前人以其治疗心腹诸痛及下利冷泻，该药芳香悦脾，行气而不损脾气，且气味具厚，重用行气开结，亦有行滞开结之功，阴结便艰者佳，与润养之品相伍又可防止滋腻之虞，可谓两全其美，剂量15～20 g。报道称大腹皮、砂仁、白术促进肠道传输的作用非常显著，与西沙必利具有一定的可比性[5]，现代医学的一些研究进展也能为临床所用，但必须在辨证的基础上应用。第三，重视肝气在便秘的整个病机中的重要性，便秘在于中气的升降，而中气的升降又受肝气疏泄的调节和制约，所以也需要重视疏肝理气解郁方面药物的使用，常用药物多为柴胡、炙香附、佛手、白芍等药物。在临证中，必须进行详尽的四诊采集，分清虚实主次，明其常变微著，确立证型，于相应的方中重用君药，同时有针对性的伍入合乎主证的具有通便和下气之品重用与君药相须为用，如上述药物，当然，其他如枳实、厚朴、草豆蔻等药物均可，不一而足。如此，则可获得较为理想的疗效。仍须注意：肠腑得通，所重用的药物须逐渐减量，以防矫枉过正，出现变证；大便频次及性状近正常后，宜以四君子汤随证治之，因为阳明之降在于中气的枢转，且五脏六腑之气血津液也在于脾胃的滋生与输布；硝黄、番泻之属，能不用，尽量不用。便秘为慢性病，只可缓图，王道之法，无近功。