宫颈原始神经外胚层肿瘤一例及文献复习

翟莉蓉，郜亚娟，崔满华

原始神经外胚层肿瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）是一类罕见的高度恶性肿瘤，由Stout于1918年首次报道，由Hart和Earle于1973年提出，是一种恶性小圆形细胞肿瘤，来源于胚胎组织向神经方向分化的神经外胚层细胞[1]。免疫组织化学（免疫组化）和细胞遗传学研究表明，PNET和尤文氏肉瘤（Ewing sarcoma）属于同一类型，同为神经外胚层起源，两者为神经分化程度不同的小圆形细胞肿瘤。世界卫生组织（WHO）于2007年将PNET分为中枢型 PNET（central nervous system PNET，cPNET）和尤文氏肉瘤/外周型 PNET（peripheral PNET，pPNET）[2]。2016版WHO中枢神经系统肿瘤分类中，删除了cPNET的术语，但是保留了尤文氏肉瘤/pPNET的类别[3]。pPNET主要发生于软组织、骨和腹膜后区域，在女性生殖道极其罕见，在卵巢、子宫、宫颈和阴道中发病率依次递减[4]。宫颈PNET生长迅速、恶性程度高、侵袭性强、死亡率高、预后极差，目前尚无标准治疗方案，诊断主要依据病理、免疫组化及细胞遗传学，因此了解这种特殊类型的宫颈恶性肿瘤具有重要的临床意义。本文分析1例宫颈PNET并文献复习，以期加强临床医生对该疾病的认识，提高诊治水平。

1 临床资料

患者女，45岁，因体检发现宫颈肿物1个月，于2016年1月5日收入吉林大学第二医院（我院）。患者1个月前于当地医院体检发现宫颈肿物，无不规则阴道出血、流液，无腹痛，无排尿及排便困难，未诊治。随后于我院复查妇科彩色超声（彩超）示：子宫后壁见2.2 cm×2.1 cm低回声结节，宫颈前唇内见略外凸6.8 cm×4.9 cm囊性无回声，内见分隔，紧贴其内壁见2.6 cm×1.8 cm似乳突状强回声，超声诊断：子宫肌瘤？宫颈前唇内囊性包块，请结合临床。患者为求系统诊治入院。平素月经规律，初潮年龄 16 岁，周期 28～30 d，经期 3～5 d，经量中等，鲜红色，无痛经，偶有血块，末次月经：2015年12月16日。22岁结婚，孕2产2，自然分娩2次。既往发现子宫肌瘤3年，定期复查，无烟酒嗜好，无恶性肿瘤家族史。一般体格检查未见明显异常。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，阴道内有少量白色分泌物，无异味，宫颈前唇增大，大小约7.0 cm×6.0 cm，表面光滑，囊性，宫颈口朝下，宫颈后唇暴露不满意。子宫正常大，无压痛，双附件未见异常。盆腔核磁平扫加增强示：宫颈区异常信号，子宫多发肌瘤。人类乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）阴性，液基薄层细胞检测（thinprep cytologic test，TCT）示未见上皮内病变及恶性细胞（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）。完善相关检查后于2016年1月8日在全身麻醉下行经腹筋膜外全子宫及双侧输卵管切除术。术中见子宫前后壁多发肌瘤，质硬，宫颈前唇见一约7.0 cm×6.0 cm×6.0 cm肿物，质软，双侧附件未见明显异常。切除全子宫和双侧输卵管（见图1，见封三）后送检快速病理，回报：宫颈间叶来源肿瘤，细胞较小较一致，可见核分裂象，不能除外肉瘤。与家属沟通后加行双侧卵巢切除术及盆腔淋巴结清扫术。术后宫颈病理回报示（见图2，见封三）：结合免疫组化特征符合PNET。免疫组织化学染色：细胞角蛋白（cytokeratin，CK）（AE1/AE3）、雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）、肌球蛋白（myoglobin）、成肌细胞决定因子 1（myoblast determination protein 1，MyoD1）、白细胞共同抗原（leukocyte common antigen，LCA）均阴性、核抗原Ki67阳性率5%；波形蛋白（vimentin，VIM）、人白细胞分化抗原 99（cluster of differentiation 99，CD99） 阳 性 ；CD43、CD56、 嗜 铬 蛋 白 A（chromogranin A，CgA）、肾母细胞瘤蛋白 1（Wilms tumor 1，WT1）、钙视网膜蛋白（Calretinin）、抑制素 α（α-inhibin）、上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）均阴性，突触素（synapsin，Syn）局灶阳性；宫颈间质有浸润，双侧输卵管、卵巢未见病变，子宫多发性平滑肌瘤，盆腔淋巴结未见肿瘤转移。术后诊断：宫颈PNETⅠB2期、子宫肌瘤。术后应用异环磷酰胺+顺铂方案化疗6个疗程，未行放疗。完成化疗随访17个月后，检查发现甲状腺乳头状癌行根治性手术治疗，甲状腺术后随访14个月至今，未见明显复发和转移迹象，患者一般状态良好。

2 讨论

2.1 组织起源 宫颈PNET的起源和病因尚不明确，常参考pPNET的研究结果。目前认为，pPNET组织发生于：①胚胎组织中神经嵴和神经管细胞的异位；②胎儿神经外胚层组织的种植，如流产后胚胎组织中的神经组织种植；③苗勒管组织；④神经外胚层分化的癌肉瘤组织。近年也有学者认为，PNET并非来自胚胎性组织，而是来源于原始干细胞的基因突变，出现分化成神经上皮的各个阶段甚至分化成间叶组织的现象[5-6]。另外，大部分pPNET的细胞遗传学显示有t（11；22）（q24；q12）染色体易位，即22号染色体上的EWS与11号染色体上的ETS（E26 transformation-specific or E-twenty-six）转录因子家族的转录因子FLI1（friend leukemia virus integration 1 transcription factor）基因融合，产生EWS-FLI1融合产物，引发FLI1蛋白过表达，FLI1与细胞增殖、分化及肿瘤发生等生理病理过程关系密切，有证据支持其不仅在尤文氏肉瘤/pPNET的发生、发展中起着关键作用，在血液系统肿瘤以及上皮性肿瘤如乳腺癌中均发挥重要作用[7-8]。其他少见的染色体异位有t（21；22）（q22；q12）、t（17；22）（q12；q12）、t（2；22）（q33；q12） 及 t（7；22）（p22；q12），产生 EWS-ERG（ETS related gene）、EWS-E1AF （ETS variant 4-ETV4/E1A enhancer binding protein）、EWS-FEV（FEV transcription factor）、EWS-ETV1（ETS variant 1）融合基因产物，表达c-myc、c-myb、c-src及c-mil/raf原癌基因产物和MIC2基因产物，这些融合基因的表达产物在pPNET的发生中发挥重要作用[5，9-10]。本例患者无流产史，不支持胚胎组织的神经组织种植，因条件限制未行染色体及基因检测，但是免疫组化显示MIC2基因产物CD99的表达。

2.2 临床特征 pPNET一般好发于青少年及儿童，成年人少见，而宫颈PNET多见于有孕产史的育龄期妇女，中位年龄为35岁，少见于绝经后妇女，而宫体PNET则多见于绝经后妇女[4]。pPNET的主要临床表现是软组织肿块，其增长迅速且伴有疼痛和压迫症状。宫颈PNET的临床表现主要为不规则阴道出血，还表现为下腹紧张或疼痛、宫体或肿块增大、尿频及阴道分泌物增多等[4，11]。妇科检查常发现宫颈表面向外生长的菜花状或结节状肿块。影像学主要表现为边界清晰或不清晰的不均匀包块，对周围组织有浸润破坏[12]。pPNET有高度侵袭性，25%～50%的初诊患者具有远处转移，主要是肺、骨和骨髓，但文献报道的宫颈PNET就诊时大多局限于宫颈或宫体，无远处转移[10]。宫颈PNET的临床分期仍参照国际妇产科联盟（FIGO）宫颈癌分期。

本例患者45岁，孕2产2，尚未绝经，无明显临床症状，无阴道不规则出血，因体检发现宫颈肿物就诊，术后诊断宫颈PNETⅠB2期，无淋巴结及远处转移。虽然临床上大部分患者表现为阴道不规则出血，但其就诊时多是晚期，有深部浸润和远处转移，肿物常表现为菜花状包块，表面糟脆。而本例患者定期体检，发现较早，宫颈肿物呈囊性包块，表面光滑，尚未浸润深层及转移，故其临床症状不典型。且该患者经手术及化疗后预后良好，证实其肿瘤处于临床早期，发现及时。

2.3 诊断与鉴别诊断 pPNET的诊断主要依赖于病理学、免疫组化、染色体和基因检测及电镜检查。①病理学：pPNET大体包块大小不一，组织呈灰白或灰红色，质嫩。包块与周围组织界限较明显，无明显包膜。光镜下肿瘤组织由小圆形细胞组成，巢状分布，胞质较少，核质比例高，核圆形或椭圆形，深染，核分裂象易见，可见特异性Homer-Wright菊形团结构，部分细胞可见有丝分裂、出血和坏死[5，13]；②免疫组化：常见的有CD99，FLI1、VIM，神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、神经纤维细丝蛋白（neurofilament protein，NF）、Syn、CD56、CgA、S100蛋白（S100 protein，S100）、β-1，3-葡萄糖醛酸转移酶 1（beta-1，3-glucuronyltransferase 1，B3GAT1 或Leu-7）等表达[4，14-15]。CD99 的阳性率可高达 90%以上，但是CD99并非pPNET特异，其在淋巴瘤中也表达[15]，而FLI1对于诊断pPNET的敏感度和特异度分别为71%和92%，CD99联合FLI1检测是诊断宫颈PNET较特异和敏感的方法[5]。③染色体和基因检测：pPNET中85%的病例可检测到t（11；22）（q24；q12）染色体易位，10%～15%的病例中存在t（21；22）（q22；q12）染色体易位，产生的融合基因为EWS/FLI1、EWS/ERG、EWS/E1AF、EWS/FEV、EWS/ETV1[1，4，7，14-15]，通常使用荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）或逆转录-聚合酶链反应（reverse transcriptionpolymerase chain reaction，RT-PCR）检测[11]，当免疫组化与基因检测结果相矛盾时，有学者认为免疫组化的诊断价值优先于基因表型[10]。④电镜检查：电镜下可观察到细胞突起及细胞质内的神经内分泌颗粒[5，13]。鉴别诊断包括其他小细胞恶性肿瘤，如淋巴母细胞淋巴瘤、横纹肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤、滑膜肉瘤、间叶软骨肉瘤、小细胞恶性黑色素瘤等[15-16]。本例患者虽未行染色体及基因检查，但光镜及免疫组化支持宫颈PNET的诊断。

2.4 治疗 宫颈PNET的治疗尚无标准方案，其中大部分参考尤文氏肉瘤/pPNET的治疗：诱导化疗＋手术＋巩固化疗[17]。目前认为理想的治疗方法是新辅助化疗＋彻底手术＋辅助放化疗，但临床上一般只在临床期别较晚时先行术前新辅助化疗，对于尚未转移的患者实施新辅助化疗是否过度治疗仍存在争议[17]。大多数手术方法是广泛子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除术，卵巢是否保留尚无定论。化疗在pPNET的治疗中占有重要地位，有研究指出单纯手术治疗有80%～90%复发的可能，而使用足量的化疗药物可使5年生存率上升至55%～60%[4]。常用的化疗药物包括顺铂、长春新碱、多柔比星（阿霉素）、异环磷酰胺、环磷酰胺、放线菌素和依托泊苷[4]。目前尤文氏肉瘤/pPNET常用的化疗方案为长春新碱+阿霉素+环磷酰胺（放线菌素）/异环磷酰胺+依托泊苷 [vincristine+doxorubicin+cyclophosphamide （actinomycin）/ifosfamide+etoposide，VDC（A）/IE]的交替应用方案，不过目前仍无最佳方案[18]。此外，pPNET肿瘤家族对放疗有一定的敏感性，有学者认为放疗可提高局部控制率，是术后重要的辅助治疗手段[2，4]。根据上述pPNET的治疗方法，应用时应注意个体化。

本例患者无特殊临床表现，无不规则阴道出血，宫颈癌筛查HPV、TCT均阴性，彩超示宫颈囊性无回声包块，盆腔核磁未提示浸润转移，考虑宫颈良性病变可能性大，结合子宫多发肌瘤，决定行筋膜外全子宫及双侧输卵管切除术，术中快速病理结果不除外肉瘤，经与患者家属沟通，加行双侧卵巢切除术、盆腔淋巴结清扫术。术后选择异环磷酰胺+顺铂的联合化疗，基于异环磷酰胺对肉瘤较敏感，而顺铂对宫颈肿瘤较敏感的因素，其化疗效果有待进一步临床研究确认。在临床工作中应警惕这种HPV、TCT均阴性且无典型临床症状的特殊类型宫颈恶性肿瘤。本例患者术前漏诊，导致手术范围不够，若术前通过活检病理确诊宫颈PNET，宜行彻底手术（广泛子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除术）结合术后VDC（A）/IE交替化疗以最大程度改善患者预后。

2.5 预后 由于宫颈PNET发病罕见，其预后常参照pPNET和其他盆腔尤文氏肉瘤。pPNET具有高度恶性，易复发、转移，以血行转移为主，常见于肺、骨、肝等部位，90%的患者死于转移，初诊患者中25%～50%存在转移[5]。pPNET的平均存活时间为2年，5年生存率约20%～30%[10]。影响预后的因素包括初诊时的远处转移、淋巴结转移、病变大小与位置、初次手术范围、化疗方案和敏感性等[4]。预后判断方面，有学者认为神经分化和Leu-7的免疫活性增加提示预后不佳，而S100阳性提示预后良好，因S100是神经分化成熟的表现[5，19]。另有研究认为t（11；22）融合基因的类型与肿瘤的预后也有一定的关系[20]。也有学者报道将乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、糖类抗原 125（carbohydrate antigen 125，CA125）用于生殖道PNET的复发监测[21]。本例患者经手术及6个疗程化疗，治疗结束随访17个月后发现甲状腺乳头状癌行根治手术治疗，甲状腺术后随访14个月至今，未见明显复发和转移迹象，患者一般状态良好。然而本例患者继发甲状腺恶性肿瘤。Marina等[22]纳入404名儿童尤文氏肉瘤患者的随访研究发现，在35岁时继发其他恶性肿瘤的累积概率为14.3%，最常见的是乳腺癌，其他包括骨肉瘤、急性髓系白血病、甲状腺癌等。其治疗相关危险因素包括放疗及烷化剂、蒽环类化疗。Varkonyi等[23]研究发现儿童横纹肌肉瘤患者在成功治疗后第6年随访时继发甲状腺乳头状癌，并认为继发甲状腺恶性肿瘤的主要原因是化疗导致的DNA损伤，如烷化剂异环磷酰胺、DNA嵌入剂抗菌素D、拓扑酶抑制剂表柔比星以及放疗导致的损伤。因此，本例患者应用烷化剂类药物异环磷酰胺治疗可能导致DNA损伤，是患者继发甲状腺癌的危险因素。对于尤文氏肉瘤/pPNET患者应提倡终身随访。