西医院校中医临床见习探析

倪建俐,李冬,高慧,胡晓红,董利军

(1.上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院，上海 202150； 2.上海交通大学医学院附属新华医院便民服务中心，上海 200092； 3.上海交通大学医学院附属新华医院临床医学院，上海 200092)

在西医院校的教学计划中，五年级学生都要开展中医临床见习。作为一门应用科学，中医学是实践性很强的医学科学，医学生只有在临床实践中才能更深领悟到中医学的学术精髓，提高解决临床实际问题的能力。见习带教是其中重要的一环，是医学生独立诊疗前的实战演习，其意义不容忽视。那么，在临床见习带教中，面对已经有了西医习惯思维定势的学生，如何教会学生理解和应用课堂上学到的博大精深的中医理论，同时又将中医学深厚、丰富的人文精神(如优秀的人文理念、良好的沟通技能等)传授给学生，培养既有扎实的中医知识和技能，又有高尚人文情怀的现代好医生，这是值得带教教师永远探索的课题[1-2]。本文从如下五个方面进行探讨。

1 示教优势病种，强化中医理论

当代医学生接受了十几年的现代科学教育，他们脑海中已构建起现代思维模式，习惯用现代逻辑思维来思考问题，较少接触古代文、史、地、哲、医等知识，况且中医经典著作多成书于秦汉时代，其文字虽凝炼精美，但义理隐晦。在咬文嚼字的中医教学中，学生虽然很难理解和消化艰涩难懂的古代医学知识，但他们也非常渴望了解中医学的本质。在中医教学实践中，教师将案例教学法贯穿于整个过程，大力借助公认的优势病种良好的临床疗效来论述和诠释中医理论，以帮助学生理解中医学理论的真谛。比如中医的“肾”，不仅仅是一个解剖学概念，更是解剖学、生理学与病理学的有机系统，涉及到神经、内分泌和免疫等方面，所以是“肾”的大数据系统。患肾病之后，则生长发育迟缓、阳痿或不育、水肿、气喘、骨软无力、头晕健忘、发白早脱、耳鸣耳聋、两便失常。临床上将这些病症从肾论治，收效显著。这就印证了课堂上讲授的“肾藏精、主生长发育与生殖、主水、主纳气、主骨、生髓、通于脑，其华在发、开窍于耳和前后二阴”。这样，将临床的切身感受充实到课堂内容中去，使课堂的授课内容得到延伸和补充，两者相互映衬，明显加深了学生对中医理论横向联系的理解，提高了他们知识迁移的能力。

2 强化中医特色病种教学，注重实用性

临床见习时间短暂，要求教师具有深厚的理论基础和丰富的临床经验，深刻领会教材精髓，有的放矢地高度浓缩教学内容，根据教学目的、课时，选编、重组、加工知识结构和教学内容，重点突出，注重实用性，传授最实用、最有效的知识。在临证时，运用典型病例对中医的四诊、八纲、藏象、病因病机、防治原则等多方面的知识进行系统阐述，以增强学生的感性认识，并结合最新研究动态，突出中医学在防治老年性疾病、免疫性疾病、疑难病症和保健康复及养生等方面的优势，充分展示中医的临床疗效，体现中医学的真正价值和生命力。譬如在哮喘缓解期，症状已控制或基本控制，此时体质虚弱的特征就比较突出地显露出来，患者常有肺脾肾三脏虚损的表现，如面色苍白、体倦乏力、胃纳不香、食后痞满、痰多呈白色泡沫状、腰酸腿软等症。根据“缓则治本”的原则，在缓解期着重补益肺脾肾三脏，增强机体的免疫力，提高机体应变能力。经过中医调理，绝大多数患者都得到了治愈，体现了哮喘缓解期中医治疗的明显优势。通过这类病症的示教，让学生掌握中西医双重知识并能有机结合，在今后的医疗实践中必大有用武之地。

3 注重中医特色，着重于舌诊和脉诊

西医收集疾病的资料依靠“望、触、叩、听”，中医则是讲究“望、闻、问、切”。教学中可以省略四诊中与西医相同的部分，重点放在舌诊和脉诊，因为望舌和诊脉是独具一格的中医诊疗手段，“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。但脉象素有“在心易了，指下难明”之说，示教中宜选择特征明显之脉，便于学生鉴别和掌握。如孕妇的滑脉、体虚患者的细脉、房颤病人的结代脉、老年高血压患者的弦脉，使学生指下明了，让抽象的脉象概念有了直接的感性认识，然后再由此扩展到其他脉象。而舌诊较脉象更加直观，是中医的特色诊疗手段，对临床辨证论治具有重要价值，因此，舌诊内容是教学实践中的重要篇章。如萎缩性舌炎，西医常用复B、维生素C等药物治疗，收效甚微；而中医则通过辨证，认为舌质红绛、干瘪、有裂纹、无苔或少苔，是属阴津亏耗，久病伤阴，使用养阴生津扶正的药物治疗后，常能获得较满意的疗效，这便显示出舌诊的重要性。在临床实践中，结合具体的病例进行讲解，学生直观易懂；此外，为了唤起学生的学习兴趣并集中注意力，也可让学生相互示教，自诉病症，再指导分析。

4 融入名医大家的人文光辉

中医学浸透着中华民族传统文化气息，具有极为丰富的文化内涵、深厚的人文精神和良好的医德医风传统，这使得中医学独具医文互融的特质。被誉为中国科技“百科全书”的《黄帝内经》、《本草纲目》等经典名著中蕴含着丰富且深邃的人文内涵，华佗“兼通数经，……晓养性之术”，李时珍“下学上达，以师古人，既智且仁，道熟以成”。因此，古人有“大医必大儒，大儒未必大医”和“不通古、史、哲、文无以入医门”之说。这表明学医者必须具备深厚的人文素养[3-4]。

没有美德不成良医，历代名医大家多具有人文眼光和内在的人文精神。三国名医董奉晚年隐居庐山，“日为人治病，亦不取钱，轻病愈者，使栽杏一株，如此数年，计数十万余株，郁然成一林”。“庐山杏林”、“杏林春暖”的典故已成为象征医学人文关怀的千古佳话。

真正伟大的医生，不但以他们的超凡技艺悬壶济世、彪炳医史，更以他们的医德风范、人格魅力名垂千古。唐代名医孙思邈堪称典范，他的《大医精诚》至今读来仍不失借鉴意义。孙思邈在《大医精诚》中要求学医者要树立“普救含灵之苦”的志向，诊治中要“纤毫勿失，……一心赴救”，作风上不得“炫己毁人，谋取财物”。《大医精诚》中的名言“博极医源，精勤不倦”也是上海交通大学医学院的校训，这个积淀了深厚中华文化的校训激励着一代又一代学子孜孜以求，奋斗终身[5-6]。

5 注重医文互融，培养综合素养

医学既有自然科学属性，又兼有人文、社会科学的特点。生物-心理-社会医学模式的确认，实质是医学人文模式的回归。世界医学教育联合会在福冈宣言上指出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣和同情，应该看作与技术不够一样，是无能力的表现”[7]。

临床是医疗实践的大舞台，也是人文素养培养的大课堂。奥斯勒在《行医的金科玉律》中有这么一句话，“在我的记忆里，每一位老师的言教与身教，无不真诚而鲜活，在黑暗中为我们点亮一盏明灯”。由此可见，老师的人格以一种不可思议的力量影响着学生。临床实践中，带教教师自身的医德、人文素养会对学生有很大的潜移默化的影响，熏陶远比刻板的说教更有效。在教学实践中，教师有责任全方位地向学生演绎医学人文精神，润物细无声地将“传道”与“授业”有机结合起来，在引导学生求真的同时，亦引导他们求善求美[8]。

在医疗实践中，从对医学事业的正确理解和认识、对解剖尸体的尊重和爱护、对病人的呵护和关心，还有对老师、学友、护理部的感激与理解，自始至终都渗透着人文理念。我们面对的不是机械，也不是冰冷的石材，而是一个个热血沸腾的生命，这就要求我们不能只是用脑子去思考该怎么治疗，还应该用心去感受、去帮助、去安慰。在临床诊疗中，医生的语言、态度甚至肢体动作都会直接影响医疗效果。历代名医大家极力主张对患者的语言态度必须和蔼温顺，“凡为医者，性存温雅，志必谦恭，动须礼节，举乃和柔，无自妄尊，不可矫饰”(《小儿卫生总微论方》)。“七情致病”是中医病因学中的重要内容之一，“以情胜情”的心理治疗方法留给后人很多经典范例。见习带教中，适时引入一些史实资料、医案实例，使学生在学习中医专业知识的同时，趣味、轻松地领略中医博大精深的文化内涵，受到优秀传统文化的教育[9-10]。

若天冷的时候给患者听诊，医生把听诊器握在手心捂暖后再放在病人的胸口上，举手投足间，人文温情的暖意就会温暖每一位患者的心田。在带教中，教师可通过无数具体的病例来展示人文精神的可贵，透过临床细节折射人文精神的光彩；同时教师对学生也要进行人文关怀，使他们亲身感受人文精神的巨大感召力，让医学生和患者同样沐浴人文精神的阳光雨露。在以后的医疗实践中，学生就可能自然而然地做到尊重生命、富有爱心，重视患者的主体感受，满足病人的需要和利益，实现“以人为本”的服务理念。

总之，在教学实践中，教师自身的医术、人文素养会对学生产生很大的潜移默化的影响，教师要润物细无声地将“授业”与“传道”有机结合起来，在引导学生求真的同时，亦引导他们求善、求美，注重言传身教、以身作则，以自己的人格魅力肩负起教书育人的责任 。

探索和不断完善是中医教学永恒的主题。“学无定法，教无定规”，我们只有不断进取，才能开创中医教学的新局面。