静脉微泵催产素引产的应用研究

□金芳芳 JIN Fang-fang 张少艳 ZHANG Shao-yan 陈允蒙 CHEN Yun-meng 倪霄 NI Xiao 范淑丽 FAN Shu-li*

Objective To explore the efficacy and safety of intravenous micro-pump oxytocin in induced labor in late pregnancy. Methods A total of 312 pregnant women of singleton pregnancy after balloon dilation of cervix in the third trimester of pregnancy who were eligible for oxytocin induction admitted to our hospital from April 2016 to April 2017 were recruited. The pregnant women were randomly divided into the control group (n=155) and the observation group (n=157) by random number table method. The observation group was given intravenous micro-pump oxytocin for labor induction, and the control group was administered oxytocin through traditional intravenous infusion. The effect of induction, the outcome of delivery and the satisfaction of pregnant women and midwifery of two groups were evaluated. Results The observation group had shorter time period from pumping oxytocin to effective uterine contraction, shorter first stage of labor, fewer cases of uterus over-stimulation, and higher satisfaction of pregnant women and midwifery than the control group. The differences were all statistically significant. Conclusion Intravenous micro-pump oxytocin is safer and more effective than traditional intravenous oxytocin in induction of labor in late pregnancy. It is not affected by the body position and activity, and therefore increases the comfort and satisfaction of pregnant women. It also reduces the workload of midwives, and is worthy of being promoted in clinical practice.

妊娠晚期因母体或胎儿原因需要终止妊娠通常需要人工引产，引产是产科最常见的操作之一。英国一项研究表明[1]，引产持续增长了近20年，2011及2012年引产率分别高达23.7%及23.3%。妊娠晚期低宫颈评分，单一催产素引产成功率低，临床上常常采用催产素联合球囊宫颈扩张器进行引产增加其引产成功率[2]。催产素（Oxytocin，OT）是一种垂体神经肽，由下丘脑合成分泌，在分娩时引发子宫收缩，刺激乳汁分泌[3]。催产素作为产科足月引产常用的药物，具有价格便宜、半衰期短等优点，临床普遍使用，但也有因使用不当产生子宫破裂[4]和新生儿窒息等严重并发症[5]。故在使用催产素引产前，应严格掌握适应症和禁忌证，临床传统静脉滴注催产素存在起效慢，滴速不易控制，出现堵管等输液问题，助产士调节时间过长，不稳定、不安全等不良反应。我院于2016年4月至2017年4月，在孕妇妊娠晚期引产中应用静脉微泵催产素，现报道如下。

资料与方法

1.资料与分组。选择本院2016年4月至2017年4月住院引产的孕妇345例，年龄23～38岁，妊娠37～41+5周、两组孕妇在年龄、孕周、孕次、估计胎儿大小，羊水指数等一般资料无显著性差异(p＞0.05)，具有可比性。纳入标准：孕妇单胎、头位，宫颈Bishop评分小于6分，无胎膜早破，无宫缩，无胎儿窘迫，无内外科合并症及并发症。排除标准：孕妇患精神疾病，头盆不称，疤痕子宫，软产道损伤史及无阴道引产指征。经严格筛选，入组者知情谈话并签署知情同意书。常规电子胎心监护呈反应型者于当晚20∶00左右放置江苏爱婴医疗科技股份有限公司生产的一次性球囊宫颈扩张器（型号：AY-K-1)。次日晨8∶00取出球囊宫颈扩张器，常规再次胎心监护和Bishop宫颈成熟度评分，无宫缩且Bishop评分大于6分者入组，予以催产素引产。符合催产素引产的孕妇共312例(含夜间球囊自行脱出8例，已剔除球囊取出前和取出时已有规律宫缩的孕妇33例)，采用随机数表法分为对照组（传统静滴催产素引产组）155例和观察组（静脉微泵催产素引产组）157例。

2.方法

2.1 对照组（传统静脉滴注催产素引产组)：由专业助产士用0.9% NS 500ml建立静脉通路后，将2.5u的催产素加入0.9%NS500ml中，先弃去输液皮管中的空白液体约15ml[6]，然后按5滴/分的等差法，根据宫缩情况每15分钟进行调节，专人观察护理，以引起有效的宫缩为止。有效的宫缩即10分钟内有3次宫缩，宫腔压力达50～60mmHg，宫缩持续30s～40s，最高速度为40滴/分。助产士记录有效宫缩出现的时间。宫缩评价指标以助产士通过手摸法和电子胎心监护判断确定。

2.2 观察组（静脉微泵催产素引产组）：由专业助产士将2.5u的催产素加入0.9% NS 100ml中，用50ml的一次性注射器抽取配置的催产素液体50ml并将注射器安装于微泵上，建立静脉通路。然后按起初剂量为4ml/h，静脉微泵泵入（iv-vp)，以等差法根据宫缩情况每15分钟进行调节，专人观察护理，以引起有效的宫缩为止。有效的宫缩即10分钟内有3次宫缩，宫腔压力达50～60mmHg，宫缩持续30s～40s，最高剂量为32ml/h，iv-vp。本方法是本研究团队通过1ml相当于15滴左右换算得出的调节数值，宫缩评价指标以助产士通过手摸法和电子胎心监护判断确定。

3.比较两组的分娩结局：分析两组孕妇从开始输泵入催产素到产生有效宫缩所需的时间，子宫过度刺激、羊水污染、胎儿宫内窘迫（使用电子胎心监护三级判读系统)，新生儿窒息，产后出血等分娩结局以及孕妇和助产士的满意度。宫缩过频定义为宫缩＞5次/10分，30分钟胎儿电子监护（cardiotocography，CTG）提示胎心正常；宫缩过强定义为一次宫缩的持续时间≥120秒，CTG提示胎心正常；子宫过度刺激指宫缩过频或过强，且CTG提示胎心异常[7]。孕妇满意度以产妇在引产过程中担心输液滴速不稳定（过快或过慢)、堵管、静脉重置进行评价；助产士满意度以助产士在调节催产素速度过程中所需的时间，担心输液相关问题进行评价。

4.统计学分析：运用SPSS17.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（）表示，使用t检验，计数资料以百分率表示，使用χ2检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组分娩结局比较（见表1、表2、表3)。

表1 静滴与静脉微泵注射催产素对产妇分娩过程与结局的影响

表2 静滴与静脉微泵注射催产素与分娩方式及对产妇子宫的影响

表1结果显示，观察组泵入催产素到产生有效宫缩的时间低于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)；在第一产程中，由于观察组匀速地泵入使孕妇体内的催产素能够及时有效地产生作用，缩短了第一产程，差异有统计学意义(p＜0.05)。

表3 静滴与静脉微泵注射催产素对胎儿的影响

表2结果显示，观察组子宫过度刺激例数低于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)。12例子宫过度刺激孕妇中有7例是因为孕妇活动或更换体位引起滴速变快，出现一过性的宫缩过频或过强而导致胎心变慢，发现后立即减慢输液滴速后缓解，有2例减慢输液滴速后仍不能缓解，立即停止静脉滴注并按医嘱给予口服硝苯地平片10mg，3～6分钟缓解。

表3采用Fisher的精确概率校正，得出(p＞0.05)，各项结果差异没有统计学意义，也不需要进行两两比较。

2.两组助产士满意度比较（见表4)。表4中第一次调节至目标值所需的时间指的是从助产士建立静脉通路后到调节至第一次目标值所需的时间，如观察组静脉微泵泵入催产素调节至4ml/h和对照组静脉滴注催产素调节至5滴/分；表中显示第一次调节至目标值所需的时间、再次调节输液量所需的时间和助产士满意情况均有显著差异，差异具有统计学意义(p＜0.05)。

表4 助产士满意度

3.两组孕妇满意度比较（见表5)。表5显示，对照组孕妇更担心出现输液速度控制不稳定、堵管或静脉重置等问题，孕妇满意度明显低于观察组，差异有统计学意义(p＜0.05)。

表5 孕妇满意度

讨论

做好催产素引产的观察和护理，是每一位产科医护人员需要重视的问题。万诗燕、李伟麟[8-9]等研究表明，传统静脉输液法的输液速度最易受孕妇体位和手的位置高低等因素影响，而且很难控制。静滴催产素期间，孕妇须长时间躺在床上，活动极不方便，而产妇在分娩过程中因宫缩疼痛，容易躁动，用力握拳时导致静脉回血、堵管等，孕妇看见输液回血，担心输液问题增加了心理负担。静滴催产素滴速过快易引起宫缩过频过强及子宫过度刺激等副作用，如果不及时处理会带来子宫破裂和胎死宫内等严重并发症。输液过慢则使留置针堵管和不能及时产生有效的宫缩，而且因没有及时调整到目标值导致临产的时间和第一产程延长，增加了孕妇及家属的担忧，助产士的工作压力。微泵因其具有正压、恒速、定量易调节功能及完善的报警系统[10]，一旦发生输液不畅、管内气体、局部肿胀均会报警，提醒助产士及时处理，且不受体位、活动的影响，增加了孕妇的舒适感，从而提高了满意度。国家全面二孩政策落地近一年，各大医院均可见助产士紧缺，早在2014年单独二孩政策落地时就有报道全国助产士缺口：助产士与中国生育妇女比例为1∶4000，而发达国家为1∶1000，总缺口为80万[11]。而催产素引产指征严格，须专人严密观察，而目前临床实际较难做到一对一的专人护理，这就出现矛盾，存在安全隐患及临床助产士对自己的职业满意度低。

实践证明，催产素微泵泵入法是安全有效的引产方法，具有可监测性、可调性、可控性等，只要使用得当，对母婴无害，并减少临床护理时数，提高孕妇及助产士满意度；但是使用微泵的同时会增加孕妇的费用，具体助产士人力资源成本节省是否高于微泵等物资成本有待进一步的研究。