医院社区一体化PICC维护技术推广网络的构建与实施*

□ 沈丽娟 SHEN Li-juan 董利英 DONG Li-ying 韩慧 HAN Hui 周勤学 ZHOU Qin-xue 施晓红 SHI Xiao-hong温秋月 WEN Qiu-yue 安向丽 AN Xiang-li

Objective To explore the construction and implementation of the integrated hospital-community network of PICC maintenance technology promotion.Methods The integrated hospital-community network of PICC maintenance technology promotion was established, and the main work contents of the network were determined. Integrated hospital-community management was adopted for discharged PICC patients. Results There were 22 member units in the network and 120 PICC maintainers at secondary sites. The network received over 200 telephone consultations, and solved more than 100 problems of catheterization and maintenance through QQ group. The service personnel went out for catheterization and maintenance consultations for 20 times.After the establishment of the network, the total incidence of catheter-related complications decreased from 24.7% to 11.7%, and the patient satisfaction rate increased by 7%. The difference was statistically significant (p＜0.05). Conclusion The construction of the integrated hospital-community network of PICC maintenance technology promotion reduces the health resources occupation in large hospitals and relieves the pressure on medical care system. It can help patients solve practical problems conveniently and quickly, therefore saving time and expenses.

经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally-inserted central catheter，PICC)是由外周静脉穿刺，把静脉导管置入上腔静脉下三分之一近心房处的技术，导管由生物相容性良好的硅胶制成，柔软无刺激，国外报道PICC可留置近2年[1]。国内研究显示78%的患者能保留PICC6-8个月，最长留置时间为1年11个月[2]。PICC置管具有安全、方便、留置时间长的特点，在临床得已广泛应用。但置管后，导管维护的时间和技术直接影响到导管并发症的发生和导管的留置时长[3-4]，如果在带管期间护理不当或出院后维护困难，可能导致导管相关性感染的发生及堵管等情况，增加患者的痛苦和医疗费用。因此，患者携管出院期间的维护一直困扰着临床护理管理者及患者与家属[5]。本研究通过建立以我院为中心的医院社区一体化PICC维护技术推广网络(简称PICC维护网)，以保证带管患者出院后能就近得到持续的导管维护服务。

资料与方法

1.一般资料。选取2016年1月至2016年12月在我院接受PICC置管并在维护网络医院接受维护的患者180例为观察组，其中男82例，女98例，年龄18～70岁。乳腺癌27例、胃癌42例、食管癌18例、肺癌28例、白血病19例、大肠癌23例、肝癌15例、脑恶性肿瘤8例。2015年1月至2015年12月在我院接受PICC置管，但时间在维护网建立前的患者166例为对照组，其中男76例，女90例，年龄15～76岁。乳腺癌23例、胃癌35例、食管癌16例、肺癌22例、白血病15例、大肠癌22例、肝癌11例、脑恶性肿瘤6例，宫颈癌16例。两组患者均需进行6～8个疗程的化疗，化疗间隙期14～21天。两组患者年龄、性别、置管位置、疾病等比较差异均无统计学意义(p＞0.05)。

2.方法

2.1 医院社区一体化PICC维护技术推广网络的构建

2.1.1 确定分级结构。确定分阶段建立医疗机构PICC维护网的分级结构，包括一级、二级和三级网点。医院的PICC门诊为一级网点，社区的PICC门诊维护为二级网点，家庭的PICC维护为三级网点。

2.1.2 成立网络维护推广小组。成立医院社区一体化PICC维护技术推广网络小组，由护理部主任担任组长，护理部副主任担任副组长，医院静脉输液护理小组成员为网络维护推广小组成员。组长、副组长负责项目协调和指导工作，小组成员负责对医院及社区服务中心护理人员PICC基础知识及日常维护的培训及考核。

2.1.3 建立PICC维护技术推广网络人员QQ群。由我院PICC小组成员担任管理员，建立各合作单位联系人及带管患者的QQ群。QQ群主要工作：(1)共享资料，上传最新PICC维护、并发症观察及预防资料。及时发布维护信息。(2)建立群内人员个人名片，定期维护更新。(3)群讨论，群内人员对热点问题进行互动讨论，可发表个人见解，对PICC维护出现的各种异常情况上传图片等信息，由小组指定两名资深的PICC专科护士轮流负责QQ群中疑难问题的解答，以保证周一至周日都能提供问题的解答和维护指导[6]。

2.1.4 培训医院网络维护员。PICC置管是一项高风险的技术操作，有PICC置管资质的护士需要经过严格的培训，取得相应置管的资格证书。医院对PICC专科护士的资质申报、培训与考核、资质准入等有严格的管理，必须符合医疗机构对医疗技术管理和静脉输液行业化的标准要求。然而，目前社区卫生技术人员接受新技术和新方法培训的机会相对偏少。由我院静脉输液护理小组制定相关操作规范，采用现场参观、举办培训班及实例指导的方式，由PICC专科护士对二级网点维护员进行培训。授课内容包括对社区护理人员PICC相关理论、置管操作、维护技术的培训。授课时间为24学时。授课地点在医院的教学教室。培训完成前，培训者在PICC专科护士指导下至少独立完成导管维护操作5次，由PICC专科护士对社区学员PICC维护能力进行综合考评。评价指标与本院PICC专科护士维护能力要求内容相同。

2.2 PICC维护技术推广网络的实施

2.2.1 首先，由医院一级网点协助建立社区二级网点，并设立社区二级网点准入条件。由医院一级网点协助社区二级网点开展PICC维护护理服务，为患者的家庭维护提供基本条件。家庭维护主要是提高患者自我维护意识，避免重体力劳动、避免置管处沾水，学会自我观察，及时判别有无红肿热痛并及时到上级网点进行维护。

2.2.2 由医院维护网负责收集汇总网点信息，制定医院医疗机构PICC维护网联系手册，建立PICC置管患者档案，详细记录患者的姓名、年龄、电话、地址及PICC型号、穿刺部位、留置时间、留置长度、臂围、导管头端定位、局部情况、穿刺者等信息。由社区网点发给置管患者，方便患者在家庭维护的基础上，根据需要到驻地网点维护导管。

2.2.3 组织PICC护理专家组到社区二级网点进行调研指导，根据各地实际情况提供技术支持和质量督查，保证PICC导管维护质量。

2.2.4 开展市内护理会诊。主要由医院一级网点护理专家负责解决市内及医院的静脉输液通路护理问题，定期组织学术交流活动，促进PICC维护技术水平共同提高。

2.2.5 由医院一级网点负责社区二级网点维护员的培训及考核认证，定期评价PICC 维护网建立后的护理效果。

3.效果评价

3.1 患者留置导管期间的并发症及不良事件发生率。参照“INS2016静脉输液指南”[7]自制《PICC患者维护核检表》，内容包括患者留置导管期间的并发症及不良事件两个方面。不良事件发生率=(并发症和不良事件总发生例数÷所有PICC置管患者数)×100%。

3.2 患者满意度调查。参考相关文献[8]，自制《患者满意度调查表》，包括患者对PICC维护的经济成本和技术满意度。经济成本满意度包括从家到PICC维护点用时和支付费用的满意度。技术满意度包括医护人员维护所需的时间、维护质量及服务态度三个方面，每个方面分为满意和不满意两个选项。

结果

1.PICC维护网建立情况。目前网络成员单位22个，有120名二级网点PICC维护员通过培训及考核，接受电话咨询200余次，借助QQ群解决置管及维护问题约100余次，PICC专科护士外出进行置管及维护会诊20次。

2.导管留置期间并发症及不良事件发生情况。患者留置导管期间的并发症及不良事件发生率(见表1)。观察组患者导管相关并发症和不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)。

表1 PICC维护网建立前后导管相关并发症及不良事件发生率[n(%)]

3.患者满意度比较。两组PICC置管患者满意度的比较(见表2)，观察组患者满意度高于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)。

表2 PICC带管患者满意度[n(%)]

讨论

1.医院社区一体化PICC维护网的建立，降低了PICC导管相关并发症及不良事件的发生率。研究结果显示，PICC维护网建立后，带管患者导管相关性并发症及不良事件的发生率为11.67%,明显低于维护网建立前的24.70%，这与丁璐萍等[6]的研究结果相似。PICC 导管的使用效果和留置时间与护理人员是否规范操作、并发症是否得到正确处理密切相关[9]。通过建立 PICC维护网，对基层医护人员进行PICC相关知识和技能培训及持续质量改进，减少了感染、静脉炎、血栓、脱管、堵管、导管破裂等并发症的发生和非计划性拔管，提高了导管维护质量和带管安全，保证了患者治疗的连续性。

2.医院社区一体化PICC维护网的建立，提升了PICC带管患者对护理服务的满意度。PICC维护网建立后，PICC带管患者满意度为96.11%，明显高于建立前的89.16%(p＜0.05)。湖州地区部分县乡镇的患者由于担心导管无法维护而放弃置管；部分患者置管后因得不到正常维护不得不提前拔管；部分置管患者在化疗间歇期带管出院，回到当地后，由未经培训的医护人员维护等存在许多安全隐患；还有部分患者因疾病本身原因或居住偏远地区或能省则省，单纯考虑经济因素等，未能定时到医院进行导管维护[10]；部分患者回院维护需经过长途跋涉，花费大量的时间、车费等。通过建立以我院为中心的PICC维护网点，推广PICC维护技术到医院，使带管患者在“家门口”就能得到优质的维护服务，避免了患者及家属往返置管医院的路途奔波，减轻患者经济负担，提高患者维护依从性；也使患者在导管出现异常情况时得到及时有效地处理，满足带管出院患者对连续护理服务的需求，提高患者对护理服务的满意度。

3.医院社区一体化PICC维护网的建立，提高基层社区医院PICC维护技术水平。近年来，国家为了解决老百姓“看病难，看病贵”的问题，正在大力发展并完善社区卫生服务体系，努力为居民提供低价、就近、方便、快捷的医疗卫生服务，吸引居民到社区卫生医疗机构就医，分流常见病、多发病、慢性病病人，进而实现有限医疗资源的最大化合理配置，争取做到“小病不出社区，大病才上医院”，如将PICC置管及维护费用纳入新农合，而新农合是作为完善我国社会保障制度的重要内容。而且社区护士拥有一定的医学基础知识和临床操作技能，接受PICC维护等新技术较快，掌握PICC维护技术不是难事。将来PICC患者进行导管维护主要在社区，既可以节省时间和费用，又可以减少患者路途中的旅途劳顿。我院属地市级三级综合医院，具有PICC置管及维护资质的专科护士，经验丰富，熟练掌握了PICC导管维护技术以及常见并发症的处理，可以独立为研究对象进行PICC导管维护，能够对社区护理人员及居家维护患者进行有效指导，使其熟练掌握PICC维护技术，并承担下级医院PICC置管、会诊等任务，在本地区有一定的影响力。通过医院社区一体化PICC维护技术推广网络的构建与实施，能让社区护理人员掌握PICC维护技术并为患者做好PICC延续性护理。

4.医院社区一体化PICC维护网的建立，形成了教育、示范、推广为一体的技术推广模式。PICC维护技术作为一种临床适宜技术进社区，是提升社区卫生服务水平的需要，是实现基本医疗卫生服务均等化的重要举措。PICC维护技术的推广应用，可以由政府主导，通过建立由技术专家、技术实施者、管理者组成的专业队伍，由技术成熟的综合性医院负责实施，制定出切实可行的社区护理人员培训计划，建立教育、示范、推广为一体的技术推广模式。而社区护理人员到省级医院接受培训，成本费用昂贵，而我院将此技术作为公益性项目进行培训推广，且同样达到了掌握该项技术的效果。罗红[11]等在PICC维护网络的建立与管理方面也做了相关研究。因此，从成本效益角度分析，基层社区医院更适合到我院进行培训，且为形成教育、示范、推广为一体的技术推广模式奠定了基础。

综上所述，PICC维护网的建立，满足了带管患者就近维护的需求，降低了导管相关并发症及不良事件的发生率，提高了PICC 维护质量和患者满意度，保证了导管的安全留置。但仍存在不足，虽然，已对社区护士进行培训，但是，由于社区护士专业基础及技术水平参差不齐，社区护理人员应当在维护过程中做好预防相关并发症的措施，同时对维护质量要做到系统、持续的追踪，防止PICC患者因维护技术因素而导致护理不良事件的发生。￢