冠状动脉旁路移植术后患者高血糖影响因素分析

李民 李权 樊国亮 李启文 刘文贤 黄然

（泰达国际心血管病医院，天津 300457）

冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是指冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，是严重危害人类健康的常见病，也是目前中国人群的首要死因[1]。其治疗方式主要包括药物治疗、介入治疗和外科手术治疗。外科手术治疗即冠状动脉旁路移植术，可以改善心肌血液供应，缓解心绞痛症状，改善心脏功能。相对于介入治疗而言旁路移植手术有手术费用固定、动脉血管畅通时间长等独特优势[2]。但是冠状动脉旁路移植手术要经历麻醉、术后恢复、感染等关口。研究显示，外科术后发生高血糖的概率为43%～50%[3]。术后高血糖是影响外科术后预后恢复的一项重要因素。本研究通过分析我院2013至2016年单纯冠状动脉旁路移植术的患者418例，探讨术后血糖的影响因素，为制定针对性护理措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集我院2013至2016年单纯冠状动脉搭桥术的患者。

1.2 方法 根据术后第1日06：00的动脉血糖数值，按随机血糖值≥10 mmol/L[4]为未达标组，血糖＜10 mmol/L为达标组。收集患者一般资料：年龄、性别、体重指数、心脏手术危险因素、糖尿病、血管活性药物应用，分析冠状动脉旁路移植术后高血糖的相关因素。

心脏手术危险因素的评估采用欧洲心脏手术风险评估系统(EuroSCORE)Ⅱ来评价，患者分为低危（≤1 分），中危（2～5 分），高危（≥6 分），分值越大说明手术危险性越高。血管活性药物评分（VIS评分）=多巴胺[ug/(kg.min)]+多巴酚丁胺 [ug/(kg.min)]+10×米力农[ug/(kg.min)]+100×肾上腺素[ug/(kg.min)]+100×去甲肾上腺素[ug/(kg.min)]+10000×垂体后叶素[ug/(kg.min)][5]。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0对收集资料进行统计学分析，计量资料符合正态分布的使用t检验，非正态分布资料采用秩和检验，计数资料比较使用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 418例单纯冠状动脉搭桥手术患者，其中男309例，女109例，年龄41～77岁，其中术前诊断合并糖尿病患者共174例。根据术后第1日早晨06：00随机血糖大于10 mmol/L为标准未达标组共73例，发生切口感染的共4例，发生呼吸机相关性肺炎1例；血糖小于10 mmol/L达标组345例，其中切口感染2例，无呼吸机相关性肺炎发生。

2.2 高血糖发生原因分析 结果显示不同体外循环、体重指数、心脏手术危险因素、术前糖尿病史患者高血糖差异有统计学意义（P＜0.05），不同年龄、血管活性药物应用患者差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 冠状动脉旁路移植术后发生高血糖的影响因素分析

3 讨论

3.1 体外循环对血糖的影响 本次收集的数据中经体外循环辅助下的冠状动脉旁路移植术患者，高血糖的发生较高。体外循环所占比例在达标组是84.1%，未达标组是93.2%，未达标组所占比例明显偏高。体外循环对于心脏外科手术是十分重要的，但同时体外循环也会产生一些并发症，血糖升高就是其中之一。体外循环引起血糖升高的主要原因为：首先体外循环转机过程中采用肝素抗凝、血液稀释、浅低温、非搏动性血流灌注措施，这些综合因素导致以胰高血糖素、生长激素为代表的升糖激素分泌增多而胰岛素分泌减少，而引起血糖升高，其次体外循环会刺激机体的应激反应，机体在应激的状态下发生一系列神经内分泌、脏器功能和代谢的改变，主要表现为胰岛素抵抗，胰岛素敏感性下降，刺激机体产生大量细胞因子及炎性介质的释放[6，7]。所以减少体外循环的应用，就可以减少对胰岛β细胞为代表的内分泌系统的影响，从而对降低术后高血糖的发生，为早期转归提供保障。鉴于体外循环对机体的影响，近年来国内外采用非体外循环下冠状动脉旁路移植术逐渐增多，我院近些年逐渐开展这一项技术，近期随访结果表明术后内环境稳定，血压波动较小，早期脱离呼吸机及术后出血较体外循环明显减低[8]。

3.2 心脏手术危险因素的评估系统对血糖的影响 EuroSCORE II心脏外科风险评估是于1989年parsonnet针对心血管手术的危险性建立的一个危险评价系统，为心血管外科提供了一个量化，客观的评价标准。该评分系统对于冠状动脉旁路移植术患者术后早期生命质量的某些方面具有一定的预测价值[9]。研究提示未达标组较达标组EuroSCORE II评分明显增高，因此EuroSCORE II评分越高，术后越易发生高血糖。术前通过EuroSCORE II评分，可以筛出高危患者，术前针对性应用持续胰岛素静脉泵入调节术后的血糖水平，减少术后相关并发症[10]。

3.3 糖尿病等代谢性疾病对于心脏手术后血糖的影响 芬兰及英国联合研究表明糖尿病与冠心病是等危症，同时中国心脏调查资料指出冠心病的住院患者中糖尿病的患病率为52.9%，中国糖尿病防治指南中显示糖尿病患者90%以上死于心血管疾病[11]。糖尿病患者心血管疾病表现在冠脉上多为多支多处弥漫性病变，往往合并糖尿病心肌病，病情复杂治疗困难，心脏手术中为充分再血管化，对于冠脉细小患者往往采用体外循环，术中失血失液容易引起术后应激反应较重，产生难以控制的术后高血糖，由于持续高血糖状态，术后免疫力低下，极易引起呼吸系统，甚至切口感染，本研究中发生切口感染6例，其中未达标组4例，达标组2例，并发症的发生给医疗及护理工作增加了困难，患者预后也不理想，延长住院时间、增加医疗费用、也增加了患者痛苦。因此对于择期手术患者，发挥专科医院团队优势，多学科查房，术前及早应用胰岛素，将血糖控制在接近正常水平，调节内环境。

3.4 血管活性药物对于血糖的影响 本研究发现术前两组血管活性药物评分差别无统计学意义，血管活性药物主要通过三个方面影响血糖，首先它们可以调节糖原的合成与分解，使血糖水平增高，其次促进脂肪转化为葡糖糖的前体，合成葡糖糖，从而影响血糖，最后大量的血管活性药物也会导致胰岛素分泌的抑制进而使血糖升高[12]。本研究的结果可能与样本量较小和未采用分层分析有关。

血糖管理在心脏外科的围术期十分重要，重点在于预防，因此在临床工作中应认真观察病情，鉴别临床表现，及时评估患者，及早发现问题，针对危险因素积极采取治疗措施，降低高血糖的发生，改善患者的预后和生活质量。