认知行为干预对食管癌患者术后疲劳综合征的影响

刘锦彦 李惠霞 赵雨晴

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心天津市“肿瘤防治”重点实验室 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津300060）

术后疲劳综合征（postoperative fatigue syndrome, POFS）是指患者在手术后的一段时间内出现乏力、失眠、注意力不集中、抑郁、紧张等一些症状[1]，是胸部大手术的一种常见并发症。食管癌手术患者由于手术创伤大、机体功能下降、心理压力大等原因，术后发生POFS的概率较高[2]。已有研究发现，POFS不仅会严重影响患者的身体和精神状态，不利于术后的恢复[3]，还会对患者的生活质量造成一定的影响[4]。已有学者提出，躯体症状和认知行为是引起患者出现术后疲劳的原因，认为患者对自身症状的理解、医生的建议及本身的应对策略和行动等一系列 “认知行为”可以改善术后的疲劳程度[5]。认知行为疗法是一种通过改变思维或信念、行为的方法来改变不良的负性认知，以达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法[6]。庄聪颖[7]认为，各种认知的干预，如术后康复期的医疗建议、应对策略、对相关症状的解释等都可能改善患者的术后疲劳。国外研究[8]也已经证实认知行为疗法能够缓解患者术后生理心理方面的疲劳，缩短患者的恢复时间。为改善食管癌患者术后疲劳综合征，促进其心理健康和术后恢复，本研究采用认知行为疗法对食管癌术后患者进行干预，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院食管肿瘤科2016年11月至2017年3月治疗的食管肿瘤患者80例，纳入标准：①经内镜或病理学诊断为食管癌；②年龄70岁以下；③拟行食管癌根治术；④对病情知情；⑤自愿参加本研究。排除标准：①术后出现严重并发症如肺感染等；②听力、语言沟通障碍；③严重认知障碍。其中男 67例，女 13 例；年龄 43～78 岁，平均（61.91±8.87）岁。按入院顺序进行分组，2016年11月至2016年12月接受治疗的患者为对照组（40例），2017年1月至2017年3月接受治疗的患者为试验组（40例）。

1.2 研究方法 两组患者术后均接受常规的治疗和护理，如呼吸功能的锻炼、营养支持、雾化吸入、心理疏导等。观察组分别于术前1 d、术后3 d、7 d、10 d采用视觉模拟尺度、简明心境量表评价两组患者的疲劳程度和心境变化，术后14 d采用术后康复情况评定问卷评价两组患者的康复情况，并记录两组患者的并发症情况。

1.2.1 对照组 给予患者术后常规的护理，如指导呼吸功能的锻炼、引流管的护理、营养支持、饮食管理等。

1.2.2 观察组 在常规护理的基础上，由研究者对患者进行认知行为干预，从术后开始，每天探视患者（避开护理操作及治疗的高峰期），对患者进行认知行为干预，每次15～30 min，直至患者出院。具体包括以下环节：

1.2.2.1 认知干预 主动与患者进行交流，了解患者对疾病的认知；向患者介绍疾病的相关知识、治疗的意义及注意事项；讲解相关并发症发生的原因，缓解患者由于缺乏疾病认知而产生的负性情绪；鼓励患者表达自己的心理负担，耐心解答患者的疑问；帮助患者以正面、积极的心态面对疾病，建立战胜疾病信心。

1.2.2.2 放松训练 指导患者进行放松训练，向患者解释放松的意义；嘱患者每天听有助于心情放松的轻音乐，过程中保持舒适的姿势，并轻轻闭上眼睛，自上而下地放松全身肌肉；放松结束后研究者协助患者置正确卧位，并确认各管路仍固定良好，引流通畅。

1.2.2.3 健康教育 采用集体宣教的形式进行，在对患者进行健康教育时，强调进行有效咳嗽、口腔护理等的原因，巩固强化患者的相关知识，使患者建立基本的正确认知，以更好的配合治疗及护理操作。

1.3 测量工具

1.3.1 一般资料问卷 由研究者阅读相关文献后自行设计，主要包括人口社会学资料（如性别、年龄、婚姻状况、文化程度、家庭月收入、职业状况、医疗付费方式等）和疾病相关资料（如病变部位、病理类型、营养状况）。

1.3.2 简明心境问卷（Profile of Mood States-Short Form,POMS-SF） 于1971年由美国心理学家Shacham等编制，后经McNair等[9]修订，迟松等[10]将其引进国内，主要是反映患者心境类型的量表。该量表共30个条目，包括紧张、愤怒、抑郁、疲劳、活力、迷惑6个维度，采用Likert5级评分，从0～4分分别表示一点也不、有一点、有些、相当地、非常地。总分越高说明患者情绪状态越差。经验证，中文版POMS-SF各维度的 Cornbach’s α 系数为 0.70～0.80，信效度良好[10]。 本研究中量表总Cornbach’s α系数为0.829，各维度的Cornbach’s α 系数为 0.780～0.852。

1.3.3 视觉模拟尺度（Visual Analogue Scales,VAS） 该量表是评价POFS最广泛的量表[11]。VAS是一条10 cm长的直线，从0～10分别代表无疲劳到极度疲劳，患者根据自己的主观感受在刻度上标出自己的疲劳程度。该量表操作简单，可以在多个时间点测量，用来评估疲劳的有无和严重程度。本研究中量表的 Cornbach’s α 系数为 0.757。

1.3.4 术后康复情况评定问卷 由焦丽[12]编制的针对食管癌术后康复情况的评定问卷，主要包括患者的胸腔引流管拔除时间、自主下床时间、自行排痰时间、心电监护时间、排痰难度、睡眠状况及术后住院时间等。总分越低，说明患者术后的康复情况越好。经检验该问卷的Cornbach’s α系数为0.839[12]。本研究中该问卷的Cornbach’s α 系数为 0.815。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS19.0进行统计分析。计量资料采用（±s）表示，计数资料采用频数、百分比表示。采用两独立样本t检验、χ2检验比较干预效果。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者干预前后心境及疲劳评分比较（表2）

2.3 两组患者术后康复情况评分比较（表3）

2.4 两组患者并发症情况比较（表4） 由表4可以看出，经Fisher确切检验后，两组患者并发症的例数无统计学差异（P=0.675＞0.05）。

表2 两组患者干预前后心境及疲劳评分比较

表3 两组患者术后康复情况评分比较

表4 两组患者并发症情况比较

3 讨论

3.1 认知行为干预可以改善食管癌患者的术后疲劳及心境 术后疲劳是肿瘤术后患者普遍存在的现象，严重影响患者的恢复。目前已有多项研究证明，术后疲劳程度以术后1周内疲劳程度最高[13，14]。因此本研究选择术后至出院这一时段对患者进行干预，研究结果显示，观察组各时间点的术后疲劳程度和心境情况均低于对照组，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。这说明认知行为干预对于降低食管癌患者术后疲劳综合征有一定的效果。分析原因为，人的行为能够反映出对事物的期望和认知。如果患者对于自身的术后恢复有着良好的期待或是对自身的疾病有着正确的认知，那么他就会积极地配合医护人员，进行术后康复，建立起正面的心境，这也有助于减轻术后疲劳[12]。食管癌患者在接受手术治疗后，往往会面临着生理结构的改变、饮食习惯的调整，甚至有些还会出现声音嘶哑、吻合口瘘、肺感染等并发症，承担着躯体和心理两方面的压力。躯体方面表现为伤口疼痛、不能有效地咳嗽及营养不良带来的疲劳感；心理方面则表现为担心疾病的恢复，而患者的思想活动与术后的疲劳程度存在一定的相关性的。本研究一方面向患者介绍疾病相关的知识，使患者认识到术后生理结构和饮食习惯的改变是必要的，相关的并发症也会随着治疗慢慢好转，帮助患者建立对疾病和治疗的正确认知，增强了对于疾病的认识，对自身的恢复起到了积极的作用；另一方面，研究者针对患者在术后这段时间出现的负性情绪如对手术效果的担忧、对并发症的紧张、对切口疼痛、排痰困难、禁食等带来的不适感造成的烦躁、焦虑都进行了针对性的疏导，并且鼓励患者表达不良情绪，使患者增强了战胜疾病的信心，心境也得到改善，相应的疲劳也会得到减轻[15]。

3.2 认知行为干预对食管癌术后患者康复情况及并发症的影响 本研究结果显示，认知行为干预能够促进患者的术后康复情况（P<0.05），这一研究结果与刘五妮等[16]的研究结果一致。分析原因为，手术作为一项重大的应激事件，会对患者产生强烈的心理应激，最常见的表现即为焦虑。已有研究发现[17]，焦虑可以改变神经内分泌而引起脏器的功能发生改变，造成生理紊乱，自主神经过度活跃，对患者的术后康复产生影响。认知行为干预的重点即是针对患者的不良认知，通过向患者解释疾病的相关知识、提供有关并发症的信息，重塑正确的认知和积极的应对技巧，缓解术后的焦虑等负性心理，能够保持平和的心态，积极地配合治疗。本研究结果还显示，认知行为干预对患者术后并发症的改善效果并不明显（P＞0.05），与既往研究结果一致[15]。考虑原因为，食管癌术后的并发症多与客观因素有关，如声音嘶哑是由于手术对患者喉返神经造成影响所致[18]、乳糜胸是由于手术过程中损伤了胸导管所致[19]。因此，帮助患者树立正确的认知、保持良好的心态等措施不能预防术后并发症的发生，但能帮助他们积极地配合医生治疗，仍然有一定的意义。

4 小结

认知行为干预能够改善食管癌患者的术后疲劳综合征，对患者的术后心境和康复情况也有积极的效果。但本研究仅纳入了40例患者，样本量较小，且仅观察了认知行为干预对食管癌根治术患者的短期效果，存在一定的局限性。因此，今后的研究可进一步扩大样本量，并对研究对象进行随访，以探讨认知行为疗法对食管癌患者的中长期效果。