延续性Kegel运动联合Bobath球训练对二胎顺产分娩产妇产后盆底康复的疗效观察＊

2019-03-18郭路叶朝张菁穆莉萍冯玉华马秀敏阎敏

天津护理 2019年1期

郭路叶朝张菁穆莉萍冯玉华马秀敏阎敏

（天津市第一中心医院，天津 300192）

随着我国“二胎”政策全面开放，二胎分娩的产妇开始增加，盆底功能障碍疾病（pelvic floor dysfunctional disease，PFD）是由于女性盆底支持组织结构先天缺陷或后天损伤发生的疾患，临床表现为女性性功能障碍、盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Prolapse，POP）、压力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence,SUI）、粪失禁[1]。妊娠与分娩是导致PFD的主要独立高危因素[2]。成年女性发生PFD为24%～52%[3]，裘轶超等[4]研究显示，再生育妇女盆底肌恢复过程是缓慢的。传统的产后宣教与护理干预已不能满足经产妇的健康需求。研究显示[5，6]产妇出院后实施有计划、规范的延续性盆底功能康复锻炼，能够促进产妇产后盆底组织恢复功能、预防PFD的发生、提高产妇产后的生活质量。现就我院针对二胎顺产分娩产妇实施的出院后延续性Kegel运动联合Bobath球指导训练模式效果进行报道，旨在提高经产妇盆底健康管理，预防PFD发生提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象选自2017年1月至2017年12月我院足月单胎二胎顺产分娩产妇150例，采用随机抽样方法，随机分为观察组和对照组各75例，参与本研究经产妇均同意并签署知情同意书。纳入标准：足月单胎妊娠；妊娠期、产褥期无并发症；阴道二次顺娩的经产妇；无盆腔手术史；无意识精神障碍；恶露已干净。排除标准：多胎妊娠；引产史；新生儿体重＜2 500 g 或＞4 200 g；孕周＜37 周或＞42 周；产妇患有妇科疾病；产妇孕期或曾出现阴道前后壁膨出等症状；分娩时器械助产者；压力性尿失禁患者。对照组产妇年龄 23～40 岁，平均（31±5.2）岁；新生儿体重2 570～4 100g，平均（3 523±274）g。观察组产妇年龄25～39 岁，平均（29±5.7）岁；新生儿体重 2 630～4 150 g，平均（3 480±310）g。两组产妇的年龄、新生儿体重比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组分娩后给予会阴部护理以及饮食指导，发放盆底肌康复知识手册等产后常规护理，嘱产后第2天开始做产后盆底肌恢复操，每1～2日增加1节，每节做8～16次，出院后坚持做盆底肌恢复操直至产后6周。由本院护理人员对出院顺产分娩二胎产妇进行产后盆底肌恢复操指导，具体方法[7]：第一节，呼吸运动。仰卧位，尽力吸气，收紧腹部，然后放松呼气；第二节，缩肛运动。仰卧位，两臂伸直平放于身体两侧，进行收缩肛门和放松动作；第三节，伸腿运动。仰卧位，两臂伸直平放于身体两侧，双腿进行轮流上举和并举，角度要与身体成90度；第四节腹背运动。仰卧位，髋部与双腿放松，两腿分开稍屈，双脚放在床上用力撑起，尽量抬高臀部和背部；第五节仰卧起坐。两腿伸直，吸气时头和上半身向双腿方向靠拢，呼气时身体平躺；第六节腰部运动。双腿跪在床上，双膝分开，双手平放床上与肩同宽并且双肘部与双肩呈90度，进行腰部左右摆动；第七节全身运动。双腿跪在床上，双手放在床上支撑双臂，进行左右腿向背后高举动作，交替完成。

1.2.2 观察组在对照组护理措施基础上，由本院护理人员对二胎顺产分娩产妇开展延续性Kegel运动联合Bobath球训练指导。具体方法：①延续护理小组成员由1名主任护师，1名副主任护师，2名主管护师、1名护师构成，学历均本科，管理、协调、沟通、表达以及技术操作等能力较强。②产科护士长担任组长，负责分配工作，包括制定延续护理计划、Kegel运动联合Bobath球运动延续性项目策划、盆底康复效果评价等。③项目实施前，研究小组已进行培训，均考核合格，能够独立操作并准确进行效果评价。④Kegel运动联合Bobath球训练。Kegel运动训练首先排空膀胱，产妇取卧、坐、站等体位均可进行，吸气时收缩肛门、会阴及尿道，腹部、臀部及大腿保持放松均不需用力，持续收缩持续3～5 s，然后呼气时放松肌肉 5 s，每次 20～30 min，3 次/日，呼吸保持深而缓；Bobath球训练：产妇取仰卧位时，双手撑地、双脚置于球上，产妇取俯卧位时双手支撑于球上、双脚蹬地两种体位，在做上述两组动作时产妇需保持腰背挺直，收腹、双腿夹紧并拢，呼吸均匀，产妇取坐位时，坐在Bobath球上，进行上下颠动或左右摇晃活动，幅度在10～15 cm左右，以产妇舒适为宜，每个体位各维持 15～30 s，2 组/日，每组间休息 5～10 s，3～5 次/周。Kegel运动联合Bobath球锻炼，根据个人体能和感觉调整运动量，持续锻炼6个月。⑤建立个人档案，如姓名、产次、年龄、电话、住址、盆底肌康复运动锻炼情况，盆底肌肌力康复效果等。⑥以入户指导、电话随访、微信群等方式实施延续护理；出院1周内以及每两个月入户随访1次；第1个月每周以电话或微信方式随访1次，第2个月每半月电话或微信沟通随访1次，第3个月开始每月电话或微信随访1次直至产后6个月，随访频次根据产妇需要进行调整。

1.3 效果评价产妇产后6个月观察两组产妇盆底肌锻炼的依从性，盆底肌肌力康复效果。

观察产后1天及产后12个月两组产妇盆腔脏器脱垂，尿失禁情况；产后6个月及产后12个月进行性功能评价，比较两组性功能恢复情况。

1.3.1 依从性参照文献自行设计[8]，包括3个问题:①每次锻炼的平均组数,设4个选项,赋值1～4分。②每天锻炼的重复次数,设4个选项,赋值1～4分。③执行盆底肌康复锻炼和护理人员指导方法相符程度,利用视觉模拟量表测定,0“完全不符合”至10“完全符合”评分。各问题的得分之和为总分,其范围2～18分。＜14分为依从性不佳,≥14分为依从性良好。该问卷通过专家进行内容效度检测，其内容效度比(CVR)为0.924，其信度Cronbach a系数为0.937。由延续护理小组成员发放问卷，使用统一指导语，共发放问卷150份，收回有效问卷150份，有效率100%。

1.3.2 盆底康复效果采用肌电图肌电压对产妇盆腔肌肉收缩次数、持续时间等项目的测量对盆底综合肌力进行评定，分为1～5级，级别越高盆底肌力恢复越好[9]。

1.3.3 盆腔脏器脱垂采用国际妇科泌尿协会术语标准化委员会设计的简化POP-Q分度系统，（S-POPQ）[10]评估盆腔器官脱垂情况。

1.3.4 尿失禁采用尿失禁问卷表（ICI-Q-SF）[11]调查产妇产后尿失禁发生情况，ICI-Q-SF总分≤6判断为产后尿失禁。

1.3.5 性功能采用女性性功能指数量表(FSFI)进行评分，包括性欲、性唤起、阴道润滑度、性高潮、性满意度、性交疼痛6个维度，系数分别为0.6、0.3、0.3、0.4、0.4、0.4，其中每个维度由 2～4 个条目组成，总计19个条目，每个条目评分1～5分，每个条目的评分和与该维度系数相乘即为每个维度得分，总分36分，分数越高表明性生活质量越高。该量表设计合理，简洁，易于理解，有较好信效度，中国人群中内部一致性＞0.69，因子载荷＞0.73[12，13]。

1.4 统计学分析采用SPSS 17.0软件包对所得数据进行统计分析。计量资料采用t检验，结果以（±s）或（lgx±lgs）表示，计数资料采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇盆底康复锻炼依从性比较观察组依从性佳的73例（97.33%），对照组依从性佳的58例(77.33%)，χ2=13.560，P＜0.01，观察组依从性优于对照组(P＜0.01)。

2.2 两组产妇盆底综合肌力的比较观察组产妇盆底综合肌力高于对照组（P＜0.01），见表1。

2.3 两组产妇SUI和POP发生率比较观察组产妇产后1天时，SUI和POP发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组产后 12 个月，SUI和POP 发生率低于对照组（P＜0.05），见表2。

2.4 两组产妇FSFI各维度评分比较观察组在产后6个月时各维度评分与对照组比较，性欲维度评分高于对照组（P＜0.01），其余两组各维度差异无统计学意义（P＞0.05）；产后12个月时5个维度评分均高于对照组（P＜0.05），性交疼痛维度评分低于对照组（P＜0.01），见表3。

表1 两组产妇盆底综合肌力的比较 [n（%)]

表2 两组产妇产后尿失禁和盆腔器官脱垂发生率比较[n（%)]

表3 两组产妇FSFI各维度评分比较（分，lgx±lgs）

3 讨论

女性产后盆底肌功能减弱，易增加PFD发生，而早期盆底肌肉锻炼能够预防、治疗产后尿失禁、盆腔器官脱垂，提高性生活质量[14]。延续性护理是指经一系列护理服务及医疗服务以确保患者在不同时间、不同地点得到协作性、无间断的护理保障，是现代化护理发展新趋势[15]。Kegel训练法[16]由阿诺尔德·凯格尔提出,其改善盆底肌力的途径是通过锻炼耻-尾骨肌肉群。有研究表明[17，18]，Kegel运动训练，有助于产后盆底肌力和功能的恢复，提高阴道缩紧度，增强盆底肌肌力，降低尿失禁、盆腔器官脱垂，是一种基于心理、肌肉控制的成熟行为训练技术。Bobath球又称巴氏球，是一种主要由PVC材料做成的可充气的球体，球表面柔软对产妇会阴体有支撑和按摩作用，具有辅助盆底肌力恢复功能，在锻炼时也比较安全。有研究[19]表明，产妇坐靠在富有弹性且表面有凸起的Bobath球上，对产妇会阴体或腰部的按摩及支撑作用，可以协调骨盆底组织的肌肉和韧带，使会阴体组织增加弹性。

3.1 延续性Kegel运动联合Bobath球锻炼有效提高产妇的依从性产妇出院后，由于婴儿、家庭环境、角色的转变等因素的影响，出院后坚持盆底康复训练的依从性降低，从而增加PFD发生。本研究结果显示，观察组的依从性高于对照组（P<0.01）。说明采用入户、电话、微信随访等方式对产妇开展延续性Kegel运动联合Bobath球锻炼指导，利于督促产妇进行盆底功能康复训练，提高产妇的依从性。

3.2 延续性Kegel运动联合Bobath球锻炼有效降低产妇产后尿失禁和盆腔器官脱垂的发生，提高生活质量妊娠、分娩使盆底肌肉、筋膜、韧带等受到机械性牵拉造成肌原性受损，引起支配盆底的神经减少，导致盆底的肌肉退行性改变[20]，电生理实验有关研究显示80%经阴道分娩一次的产妇，产后盆底神经传导发生改变，分娩次数增多会增加PFD的发生[21，22]。产妇均有不同程度的盆底肌力下降、阴道松弛，甚至盆底脏器脱垂、尿失禁、性功能障碍，明显降低了产妇的性生活质量[23]。二胎产妇产后精神压力大，身体虚弱，盆底康复训练难以坚持，PFD相对明显，由于涉及隐私，从而延误治疗，影响身心健康。有研究认为[24]，最常见的性功能障碍是产后女性性欲低下及性交疼痛，性生活质量受到严重影响，而导致女性产后性功能障碍的主要原因是盆底肌的损伤。产后盆底康复训练是非手术治疗的有效方案[25]，表2结果显示，产后12个月时，观察组产妇尿失禁和盆腔器官脱垂发生率均低于对照组（P<0.05）。表3结果显示，产后6个月时，观察组FSFI各维度评分与对照组比较，性欲维度评分高于对照组（P<0.01），产后12个月时，观察组FSFI各维度评分高于对照组（P<0.05），性交疼痛维度评分低于对照组（P<0.01）。说明产后实施延续性盆底康复训练，可促进盆底肌力的恢复，增加收缩能力，改进盆底肌及会阴部血液循环[24，26-28]，有效恢复产妇性生活中的敏感性，提高肌力，改善产后性生活质量[29],避免发生子宫脱垂、尿失禁等PFD[30]，提高女性生殖健康及生命质量。