现代名老中医哮病诊疗证候特点的文献研究❋

冯贞贞，马锦地，李建生△，孙曙明，李庆磊，蔡永敏，张 攀

(1. 河南中医药大学老年医学研究所，郑州 450008； 2. 呼吸疾病诊疗与新药研发河南省协同创新中心，郑州 450046)

哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患[1]。中医药治疗哮病疗效显著，但由于对哮病的认识角度不同及个人认识的局限性，目前尚缺乏对名老中医经验规范化的分析与整理。为完善中医药诊治哮病理论体系，本文基于“现代名老中医肺病数据库”和“期刊中医肺病数据库”，建立“现代名老中医诊治哮病文献研究数据库”，对哮病的症状及证候进行分析，总结常见证候，为临床辨证提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 文献来源 “现代名老中医肺病数据库”(1911～2011年)和“期刊中医肺病数据库”(1989～2012年)。

1.1.2 纳入标准 1911年至1990年的名老中医(从事临床一线工作30年以上、著有肺系疾病相关著作或发表文章并具有一定学术影响力的名老中医)诊治哮病的相关文献；1990年至2012年第一批至第四批全国名老中医诊治哮病的相关文献。

1.1.3 排除标准 重复出版或发表的文献只取1篇；科普类的文章。

1.2 方法

1.2.1 数据库建立 文献数据来源于已建立的“现代名老中医肺病数据库”(名医年代为1911～2011年，涉及2338位名老中医，中医病证51种，西医疾病100种。获得计算机软件著作权0430655)和“期刊中医肺病数据库”(名医年代为1989-2012年，共录入临床文献13860篇，文献综述1389篇，实验研究690篇，理论探讨1042篇，中医病证51种、西医疾病100种。获得计算机软件著作权0780257)。以“哮病”“哮喘”“哮”为关键词进行检索，采用EXCEL2007版软件建立“现代名老中医诊治哮病文献研究数据库”。

1.2.2 证候术语的规范 参照《中医临床诊疗术语》[2]和《中医药学名词》[3]规范中医证候名称。病因病机相同的证候统一证候名，如痰湿阻肺证与痰浊阻肺证统一为痰湿阻肺证。

1.2.3 症状术语的规范 参照《中医临床诊疗术语》[2]和《中医症状鉴别诊断学》[4]对症状进行规范，如“小便自遗”“遗尿”统一为“小便自遗”。

1.3 统计学方法

利用SPSS20.0软件，采用频数描述、因子分析和聚类分析方法推断哮病常见证候及其特征。

2 结果

2.1 证候分布

表1显示，证候数据 1326条共计56种。频率>5%的依次为痰热壅肺证(15.6%)、痰湿阻肺证(13.3%)、风寒袭肺证(6.0%)和痰饮停肺证(5.1%)。

2.2 症状因子分析与聚类分析

表2显示，提取症状227个，选取频率≥3.2%的症状进行因子分析及聚类分析。一是对所纳入的症状进行因子分析，通过KMO值和Bartlett球形检验，若KMO>0.5表示适宜做因子分析，且其值越大因子分析效果越好；若KMO<0.5表示不适宜做因子分析。本研究KMO=0.723，P=0.000，说明变量间不独立，适宜做因子分析；二是将提取的公因子(载荷系数≥0.305)作为变量再进行系统聚类分析。本研究共提取17个公因子(用F表示)，对提取出的公因子聚类分析，根据得到的树状图并结合相关专业知识进行分析，得到7类较有意义的症状聚类组合。

表1 证候分布

2.3 哮病临床常见证候

以上结果结合临床实际，总结出哮病的常见证候6种，分别是痰热壅肺证、风寒袭肺证、肺气虚证、肺阴虚证、脾肾阳虚证和肺脾气虚证。

2.4 常见证候的临床特征

表3显示，对常见证候的临床症状进行主、次症判定，其判定标准如下：一是按症状出现的频率判定：频率≥50%的症状作为主症，频率≥30%且<50%的症状作为次症；二是因子载荷系数≥0.5的症状作为主症，≥0.3且<0.5的症状作为次症。2种方法同为主症的即为主症，1种方法为主症者结合专业知识和临床实际进行判定；1种方法为次症者即为次症。

2.5 常见证候的主、次症判定

2.5.1 痰热壅肺证 主症：喘息、痰黏稠、痰黄、便秘；次症：胸闷、喘促、唇暗、红舌、黄苔、腻苔、数脉、滑脉、濡脉。

表2 症状因子分析与聚类分析

注：无合适的证候与公因子4相对应，故舍去

2.5.2 风寒袭肺证 主症：咳嗽、咳痰、发热、恶寒、喘息、浮脉、紧脉、白苔；次症：胸闷、喘促、口渴、滑脉。

2.5.3 肺气虚证 主症：咳嗽、喘息、神疲、乏力；次症：咳痰、痰多、痰白、汗出、淡白舌、红舌。

2.5.4 肺阴虚证 主症：喘息、咳嗽、咽干、心烦、红舌；次症：发热、口干、口渴、咳痰、细脉、数脉、弦脉、唇暗、白苔。

2.5.5 脾肾阳虚证 主症：咳嗽、喘息、腰膝酸软、胖大舌、淡白舌、缓脉；次症：纳呆、便溏、畏寒、不得平卧、咳痰、白苔、细脉、红舌、鼻塞、喷嚏。

2.5.6 肺脾气虚证 主症：咳嗽、咳痰、喘息、自汗、气短、呼吸困难、白苔；次症：乏力、便溏、汗出、胸闷、心悸、细脉、弱脉、淡白舌、红舌、唇暗、沉脉、腻苔。

3 讨论

证候是疾病本质的反映，研究证候分布规律可了解疾病的病因、病机、病位，为临床、科研提供参考[5]。历代以来，各家学说对哮病常见证候各抒己见，结果不尽相同。何德平等[6]通过文献检索的方法，总结出热哮型、冷哮型、肺肾两虚、肺脾两虚、肺虚、虚哮型、风哮型等7种证候；武维屏[7]将哮病分为风哮、痰哮、气郁哮、血瘀哮、虚哮5个证候；《实用中医内科学》[8]分为冷哮证、热哮证、肺脾气虚证、肺肾两虚证；《今日中医内科》[9]分为风哮、冷哮、热哮、痰哮、瘀哮、虚哮、肺气亏虚、脾气亏虚、肾气亏虚等；《中医内科常见病诊疗指南》[10]分为冷哮证、热哮证、风哮证、虚哮证、肺脾两虚证、肺肾气虚证。另有相关研究基于哮病文献进行数据挖掘，总结出哮病常见证候，如朱立成等[11]通过对名中医445例诊治哮喘的医案相关规则分析，发现哮喘主要证候表现为肺气上逆、痰浊阻肺。

表3 常见证候的症状频率分布与因子分析结果

本研究基于百余年名老中医诊治哮病的文献研究，对哮病常见证候作进一步总结，得出结论如下。采用证候的频数描述总结出频率≥3.5%的证候有13种，根据症状的因子分析及聚类分析结果推断出常见证候7种，利用两种方法相互验证、补充，最后选取二者共有的证候作为哮病临床常见证候共6种，分别是痰热壅肺证、风寒袭肺证、肺气虚证、肺阴虚证、脾肾阳虚证、肺脾气虚证。其中，痰热壅肺证、风寒袭肺证、肺气虚证以及肺脾气虚证在以往文献以及教材中多有报道，哮病多因宿痰内伏或卫表不固，每遇风邪、寒邪、热邪等外邪，触发肺中伏痰而发病，在发作期主要表现为实证，有寒热之别，在缓解期可表现为虚证，哮病反复发作，正气日伤，咳喘耗伤肺气，脾虚母气亏虚，土不生金，而肺气更虚，日久发为肺脾气虚。肺阴虚证和脾肾阳虚证在以往研究中较为少见，《冯氏锦囊秘录》[12]曰：“津液生痰不生血”，即表明痰饮的增长必定会导致阴血的消减，致使阴虚的发生[13]。久病损伤阳气，阳气主要由精血化生而来，阴血的减少亦会导致阳虚。肺主呼吸，肾主纳气，肺属金，肾属水，金水相生，肺宣降失司，必将影响到肾。肾阳为一身阳气之本，肾阳受损，不能温暖脾阳，最终导致脾肾阳气俱虚。

主症是疾病的主要脉症，指病证的主要症状与体征，反映了疾病的主要矛盾，与疾病的本质有着十分密切和直接的联系；次症也有人称“兼证”，是指疾病的次要症状与体征，在疾病过程中处于次要和从属地位[14]。本研究采用症状频数分布与因子分析相结合的方法，对主次症进行判定。然而发现个别常见证候与对应的症状不符甚至相反，考虑可能与以下原因有关：一是哮病发作期常表现为实证，缓解期常表现为虚证，介于两者之间可出现兼证。本研究在证候规范时对复合证候进行了拆分，而症状无法拆分，如肺脾气虚证表现为淡白舌，久病体虚，其可能由实热证发展而来，故疾病早期表现为红舌；二是患者在哮病发作期间可能合并其他疾病，如脾肾阳虚证中出现鼻塞、喷嚏等症状，考虑合并感冒导致。

本研究最终得到的常见证候中虚证偏多，考虑与病人所选就诊渠道有关，大多数选择中医的病人处于疾病后期，虚证偏多。同时，本研究也有一些不足之处，一是主观性较强，如根据聚类分析结果推断证候，中医证候的推断并无明确的标准；二是本研究仅针对成人哮病辨证参考，对儿童哮喘不适用。该研究结果尚需进一步的临床研究验证。