量化分析茯苓四逆汤的病机❋

邓志远，王镘佳，刘 敏，罗广波

(1. 广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405； 2. 广州中医药大学第一附属医院， 广州 510405)

茯苓四逆汤是张仲景为伤寒误汗误下所设之方，但该方证的病机颇有争议。其一是茯苓的使用目的，有持茯苓益气养阴之说，如成无己云：“茯苓人参益阴”，柯韵柏云：“茯苓以滋阴”；有认为茯苓清热除烦者，如程郊倩云：“茯苓清热除烦”；有认为茯苓能抑制阴邪者，如《医宗金鉴》云：“四逆汤壮阳胜阴，更加茯苓抑阴邪。”另一争议是茯苓四逆汤证到底有无水邪，若有水邪，严重程度如何以及水邪最可能居于何处[1]。至今茯苓四逆汤仍未有定论，争议不断。为深入探析茯苓四逆汤的病机，以进一步认识、运用该方，故运用量化方法从新的角度进行客观研究。

1 资料

1.1 方剂-药物数据库

首先，收集《伤寒论》中全部有明确药物组成的方剂共112首(除烧褌散)，运用Excel软件构建方剂-药物数据库，不同剂量的同种药物按不同的对象区分处理，如“茯苓二两”和“茯苓四两”需分开录入数据。再者炮制方法会影响药物的功效，因此不同的炮制品也需要分开录入数据，如“酒大黄”“生大黄”需按不同的对象录入。区分用量与炮制方法后，共收集中药237种。

1.2 药物-功效数据库

从方剂-药物数据库中选取所有的药物，根据《中国药典》《中药大辞典》(第二版)《名老中医用药心得》《长沙药解》收集每种药物的功效，一是针对脏腑的功效，如补心、补肾等；二是针对气血、阴阳、津液等方面的功效，如补气、养血等；三是针对病理因素或缓解症状的功效，如化痰饮、止咳、止呕等功效；四是负面影响或不良反应，如黄连具有燥湿的功效，但其燥性可伤津液，因而燥湿以正功效收录，而润燥以负功效收录。信息录入由双人同时进行，直到双人录入信息完全一致，最终共录入功效96种，生成《伤寒论》药物-功效数据库。

1.3 排除标准

无具体组成或信息不全的方剂不予录入，重复的方剂信息只录入1次。

2 方法

2.1 方剂配伍思维的模拟

主要模拟方剂配伍思维中的七情和合与君臣佐使。七情和合包括单行、相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反，君臣佐使则是根据药物在方中起的作用加以区别。总的来说，2种思维方式都是以药物的性味、作用趋势、作用部位等为基础，“七情和合”与“君臣佐使”实际强调的是各味药物在方中的重要程度和配伍后产生的相互作用类型[2]。

药物相互作用对方剂的整体效应会产生不同于单味药功效的影响，可分为协同作用、叠加作用和拮抗作用。协同作用能增强效用包括毒副作用，即起到“1+1>2”的作用，拮抗作用会减弱、缓和效用、毒性，即“1+1<2”；而叠加作用则扩大效用范围，在功效类型上实现“1+1=2”。对配伍思维的模拟，实际上强调了对药物在方中的重要程度以及产生相互作用类型的模拟。

2.2 方剂功效权值和阈值的确定

进行方剂功效判断时，先从“药物-功效数据库”中选出茯苓四逆汤的药物，即“茯苓四两、人参一两、生附子一枚、炙甘草二两、干姜一两半”，然后对组方的功效进行权值求和，并将所得的总权值和该功效对应的阈值区间进行比对，按其所在区间判断等级高低以及功效成立与否。

3 结果

表1、2显示，茯苓四逆汤Ⅲ级功效有补脾、健脾、补心、安神、止痛、化饮，Ⅱ级功效有温胃、补气、止泻、化痰，Ⅰ级功效有补肺、益胃、补肾、温经、温阳、温脾、生津、养血、散寒、止咳、消肿、回阳救逆；-Ⅰ级功效有敛肺、清胃、滋阴、敛阴、凉血、清热。

表1 茯苓四逆汤功效权值等级比较

表2 茯苓四逆汤功效汇总

4 讨论

从数据结果来看，茯苓四逆汤的病机主要是中虚不运、阳虚阳浮、肺脾肾虚、水气弥漫。茯苓四逆汤的条文虽然只言“烦躁”而未明言“厥逆”，但该方以四逆汤为底方，具有回阳救逆的功效，可推测当有厥逆。《伤寒论》第337条云：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”厥由阴阳不相顺接而起，有因气机不畅而致厥，有因虚而致厥。脾为阴中之至阴，居中守土，为气机升降之枢纽。脾之上者为心，为阳中之太阳，脾之下者为肾，为阴中之太阴。《长沙药解[4]》云：“土湿不运，升降倒行，水木下陷而寒生，火金上逆而热作。”说明脾虚可以引起气机不运，阴阳不交，心在上，阳无阴之制衡而浮越于上，故见躁扰不安。如徐灵胎[5]所云：“此阳气不摄而烦，所谓阴烦也。”肾在下，阴无阳之温煦而寒从中生，因而既见烦躁又见厥逆。正如黄元御所云：“而方其上热，必有下寒，以水火分离，而不交也。见心家之热，当顾及肾家之寒……盖水火本交，彼此相交，则为一气，不交则离析分崩，逆为冰炭。[6]”茯苓四逆汤即于四逆汤中加入茯苓和人参，且茯苓用量尤重。《本草崇原[7]》云：“茯苓位于中土，灵气上荟，主内外旋转，上下交通，故皆治也。”可见茯苓与人参配伍重在补脾益胃，使气机枢纽恢复、阴阳相接，因病位主要在脾，故未增加补肾之药。

茯苓四逆汤受争议的主要原因在于条文太过简洁晦涩，即使以方测证仍然会众说纷纭，莫衷一是。经过量化分析可以发现，茯苓四逆汤具有丰富的内涵，能给医者带来启发。其一，肾藏阴阳，厥逆与肾有关，但病位并非局限于肾，脾胃在厥逆的病机同样具有重要的地位。如《伤寒六书》记载的回阳救急汤，其配伍是在四逆汤的基础上合入六君子汤，再配以桂枝加强温阳，五味子收敛阳气共奏回阳之功。这与茯苓四逆汤的配伍思路有异曲同工之妙。其二，厥逆与阳气有重要的联系，但并非只局限于温阳，还应注意通阳。当水气阻滞气机、阴阳之通路受阻而致厥时，应重视化滞除水，正如叶天士所云：“通阳不在温，而在利小便。”