从血论治薄型子宫内膜

黄雪萍

（广州中医药大学，广东广州 510405）

下丘脑——垂体——卵巢——子宫轴的正常运行是维持女性正常月经来潮及孕育的基本条件，而子宫内膜环境，包括子宫内膜厚度、子宫内膜形态、内膜下血流等，与月经及胚胎的孕育密切相关，其中的子宫内膜厚度是评价子宫内膜容受性的主要指标[1]。

近年来，无论是在自然受孕过程中还是在辅助生殖技术周期中，薄型子宫内膜已成为困扰着医患双方的共同难题。子宫内膜偏薄不仅会导致月经量少、不孕，甚至引起胚胎反复种植失败或流产。目前现代医学临床对于薄型子宫内膜的阈值尚无明确标准。有生殖中心认为人绒毛膜促性腺激素（HCG）注射日或胚胎移植日的子宫内膜厚度＜7 mm为子宫内膜偏薄[2]。也有研究发现子宫内膜厚度≤6 mm时，临床妊娠率、胚胎种植率及活产率显著降低，故推荐将6 mm作为薄型子宫内膜的诊断阈值[3]。薄型子宫内膜的产生与年龄、宫腔手术史、生殖器结核、辅助生殖技术相关药物（如氯米芬）、促排卵方案等因素有关。薄型子宫内膜的主要病理特点是子宫动脉血流阻力增高、血管发育不良、腺上皮生长缓慢及血管内皮生长因子（VEGF）低表达。现代医学治疗薄型子宫内膜的原则主要是针对病因治疗，如宫腔镜下解除宫腔粘连、治疗内膜结核等。另外就是在大剂量雌激素补充的基础上结合使用其他改善子宫内膜微循环的药物，包括阿司匹林、西地那非、颗粒细胞集落刺激因子等[4]。但目前现代医学对薄型子宫内膜的疗效都不尽人意。

1 从血论治薄型子宫内膜的中医理论基础

中医对薄型子宫内膜并无专门的论述，诸医家通常根据其临床症状将其归属于“月经量少”、“不孕”等范畴。女子乃水做，以肾为根，以血为本，血是月经的物质基础，而月经的来潮就是子宫内膜的周期性脱落。子宫内膜的增生及功能的维持依赖于体内气血阴精的生理变化，正如《圣济总录》所言：“妇人纯阴，以血为本，以气为用，在上为乳饮，在下为月事”。妇女经、带、胎、产、乳等生理功能均需要血的濡养，血分的充盛顺畅与否直接关系到子宫内膜的增长与转化。血足，则冲任胞宫血海充盈，子宫内膜正常增生与转化，月事按期而至；血亏，则血海满溢不足，月经量少，内膜菲薄难以容纳，不能摄精成孕。血分不调是薄型子宫内膜的重要病理基础，故从血论治薄型子宫内膜有着重要的临床意义。这与西医学通过降低血流阻力、改善血流灌注以治疗薄型子宫内膜的治疗思路不谋而合。

2 从血论治薄型子宫内膜的治法治则

2.1补肾填精以资血中医学认为肾主生殖。“胞络者系于肾”，胞宫即子宫，在肾和天癸的作用下，诸经之血通过经脉汇聚于胞宫，实现其按期下注经血及孕育胎儿的功能。《诸病源候论·虚劳病诸候下》曰：“肾藏精，精者，血之所成也”。肾主骨生髓，精髓为血液生成的物质基础；精血同源，因此肾是促进血液生成的始动之脏。子宫内膜乃有形之物，靠精血化生。若肾气亏虚，天癸衰竭，冲任不充，精亏髓少，经脉空虚，无血可下，以致子宫内膜无法增生。子宫内膜过薄，一可致月经量少，二则不能为孕卵提供合适肥沃的“土壤”以着床受孕。卵泡期为子宫内膜增生阶段，此时血海空虚，阴精有待涵养，故治疗当以补肾填精以养血，使冲任充盛。血海丰盈，则子宫内膜资生有源。李士材《病机沙篆》云：“血之源头在于肾，气血久虚，常须补肾益精以生血”。因此补肾养精资血乃治疗薄型子宫内膜法则之一，临床上很多医家遵循此法，收效较显著。如谈勇教授以“滋阴补阳方序贯疗法”治疗薄型子宫内膜，经后期方以奠基汤加减，药物选用当归、白芍、熟地黄、山茱萸、女贞子、墨旱莲等。诸药配伍起补肾滋阴养血之效，以助卵泡发育，提升雌激素水平，促进子宫内膜生长[5]。尤昭玲教授认为肾精不足、精血亏虚是薄型子宫内膜的根本病因，治疗的原则在于补肾健脾。补肾以充先天精水，充盈血海；健脾以生后天精血，输布精血津液灌注胞宫，药物选用菟丝子、桑葚子、覆盆子、补骨脂、党参、白术等[6]。实验研究表明[7]，补肾填精、益气养血的中药复方（菟丝子、熟地黄、枸杞子、紫河车等）在逆转薄型子宫内膜形态及功能中发挥着与小剂量阿司匹林相同且较优的效应，均可改善子宫内膜血流。羊妹琴等[8]发现在芬吗通基础上加用补肾养宫汤（熟地黄、菟丝子、山茱萸、紫石英、丹参等）治疗薄型子宫内膜不孕，可增加子宫内膜厚度，调节雌激素水平，提高妊娠率。

2.2健脾益气以生血现代医学认为脾为造血器官。《景岳全书》亦言：“血者水谷之精也，源源而来，而实生化于脾”。脾为后天之本，主运化，胃之水谷精微，经脾吸收传输转化为血，后经肺气宣发散布于全身以濡养肌肤筋脉。同时脾亦主统血，使血液正常运行而不至于溢出脉外。若中焦不足，脾气虚弱，则不能运化水谷精微，生血物质缺乏，以致血虚；脾主统血，若脾失统血，则血液妄行，溢出脉外，以致血液不能下注胞宫，灌注不足，阻碍子宫内膜增长，则出现月经量少、闭经甚至不孕。若欲生血，当健脾益气，使中焦健运，化生精血津液灌注胞宫，则血充脉旺，内膜必长。韩雪等[9]遵此法自拟健脾生化汤治疗薄型子宫内膜，药物选用如党参、白术、黄芪、砂仁、茯苓、陈皮等，佐以当归、柴胡、郁金等疏肝活血养血药以增强健脾生血之效，同时可助血下行，常获良效。名老中医张良英教授所创温阳健脾方（主要由党参、白术、茯苓、菟丝子、杜仲等组成）具有改善子宫内膜血流，增加子宫内膜厚度，从而提高子宫内膜容受性的作用，临床用于治疗子宫内膜过薄引起的流产问题[10]。杨丽洁等[11]基于健运脾土、安神调肝、调节中焦气机等理论，提出安神培土针灸法治疗薄型子宫内膜，使经脉气血运行条畅，推动精血濡养胞宫，促进子宫内膜生长。

2.3疏肝行气以柔血《黄帝内经》言：“肝……其充在筋，以生血气”。肝主藏血，是一个贮血器官，肝肾同源，水木相资，肝血充足，则肾有所藏，精有所滋，精充则血足。且肝主疏泄，调畅全身气机运行，“血随气行，周流不停”。只有肝气条达，经脉通利，血液才能藏泄有度，下注涵养胞宫，滋生内膜。另一方面，女子属阴，以柔和为美，但妇女多偏于情感，不耐情伤。《备急千金要方》云：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈恋爱憎，妒忌忧恚，染着坚牢，情不自抑”。因此妇女易受情志因素影响，以致肝气郁结，气滞血瘀，胞宫血脉瘀阻，新血不生，子宫内膜增生无源。肝气郁结则可表现为月经量少、月经后期甚至闭经、不孕等。因此当疏肝行气，柔抑郁之情，舒肝经之急，使心情舒朗，五脏祥和，则气血如水流行，滋养冲任胞脉，子宫内膜得此氤氲濡润而增长与转化。王希浩等[12]的研究表明，肝郁证月经病患者全血黏度、血浆黏度均高于正常人，经疏肝行气法治疗后各项指标均有所下降，提示肝郁证月经病存在血液黏稠度升高的病理改变，而疏肝行气则可缓解血液黏滞状态，改善血流。这与现代医学认为子宫内膜动脉高阻力、内膜腺体增生迟缓为薄型子宫内膜患者的共同病理特征[13]是一致的。张庆祥教授以和解少阳、疏肝理气为治则，采用小柴胡汤为主方治疗月经量少；因女子以血为本，以气为用，小柴胡汤调和气血，则月事如常，体现了“和”之意[14]。张晓丹等[15]以疏肝行气解郁法治疗月经量少，总有效率可达92.5%。

2.4祛瘀化滞以行血薄型子宫内膜的子宫动脉血流高阻力抑制了血管内皮生长因子（VEGF）的表达，导致血管发育不良，子宫内膜血供下降。西医多用阿司匹林、他西莫芬等治疗薄型子宫内膜，以上调子宫内膜VEGF的表达，促进子宫内膜微血管形成，从而改善子宫内膜血流灌注，提高子宫内膜的容受性[16]。“血瘀”是薄型子宫内膜的病理常态，所谓旧血不除，新血不生，活血化瘀是治疗薄型子宫内膜的大法之一。贺丰杰教授认为胞脉瘀阻是薄型子宫内膜的核心环节，瘀血阻滞，胞脉不畅，脉道不利，阴血不能下注胞宫，胞宫失于濡养，则子宫内膜不能正常生长脱落，治疗应采用补肾填精、活血化瘀之法，同时顺应月经周期阴阳转化的规律以遣方用药[17]。丹参注射液有活血化瘀之效，邓小满等[18]采用丹参注射液治疗子宫内膜薄型不孕症患者，结果发现丹参注射液可改善“血瘀”状态，增加子宫动脉血流灌注量，降低血供阻力，使组织血量充盈，有助于内膜的生长发育。现代研究发现，当归、赤芍、川芎等活血化瘀药可扩张子宫内膜血管，降低血管阻力，改善血液循环，促进子宫内膜生长，提高子宫内膜的容受性[19]。薄型子宫内膜从血论治之法，必兼用化瘀，以使瘀血得去，新血得生，气血运行复健。临床常用补肾活血汤、少腹逐瘀汤等汤剂，或选用川芎、三七、丹参、当归、乳香、没药等活血祛瘀之品。

“血瘀必兼气滞”，瘀血不仅会影响新血的生成，亦会影响气、津、液的运行，因瘀致虚，因虚致瘀，恶性循环，因此活血者当佐以行气，气行则血行，可选用香附、柴胡、郁金、木香等疏肝行气之品以增强活血化瘀之效。“邪之所凑，其气必虚”，祛邪当佐以扶正，切勿一味用破血逐瘀之品，而忘乎正气本虚，以犯祛瘀伤正之弊，兼虚者可选用党参、黄芪、茯苓、白术、阿胶、当归等健脾益气、养血活血之品以扶正祛邪，常用活血汤剂如补阳还五汤、桃红四物汤等。

综上，血之本在心，统于脾，藏于肝，根于肾，对于薄型子宫内膜，血分不调是其重要病机环节，临症当辨虚实，分脏腑，从血分论治，生血而勿忘行血，活血兼顾养血，使动静结合，祛邪不忘扶正。血虚者宜补肾填精、健脾益气以资血生血，增加子宫内膜血流灌注。血行不畅者以活血化瘀为主旨，同时佐以疏肝行气、健脾益气等扶助正气，改善子宫内膜血流高阻力状态，改善血液循环，从而提高子宫内膜容受性。“从血论治”并非意味着治疗薄型子宫内膜只是单纯地“资血生血柔血活血”，而是要求在临床辨证论治的过程中时刻不忘调血和血之法，追本溯源，审病查因，方可获取良效。