骨折卧床患者压力性损伤的防护措施研究进展

刘锦萍

上海市第八人民医院骨科，上海 200235

根据2014年《压预防和治疗:临床实践指南》第二版，把压疮的名字更换为压力性损伤，该症状指的是因为外界压力刺激导致的皮肤或者深层部位组织的损害，该症状最常见的位置是骨隆突处，主要症状有病变部位的严重开放性溃疡，同时患者会感受到较大的疼痛。研究证明，该症状是因为组织受到较长时间外部压力刺激，是否发生损伤与受压部位营养状况、血供以及微环境等多种因素有关。骨科患者因下肢或骨盆或腰推骨折，或石膏夹板、牵引固定等使身体活动受限，又需长期卧床，不能自主改变体位，是压力致伤的常见危险人群之一。压力性损伤一且发生，则会严重影响患者的顺利康复，甚至会对患者来额外的痛苦，因此压力性损伤的护理重点以预防为主，本文通过查阅相关文献，对骨折卧床患者压力性损伤的预防措施及护理方法研究进展进行了综述，以期为相关工作者提供参考。

1 骨折卧床患者防止压力损伤的相关措施

1.1 压力性损伤风险评估 对患者发生损伤的危险程度进行评估，这是预防压力性损伤的重要环节。护士可在患者入院8小时内对患者的情况进行评估，注意结合患者的治疗情况进行多次评估，鉴别出风险较高的患者。评估应包括多方面的内容，其中最重要的是对患者的皮肤进行科学合理检查。注意做好评估内容的合理与准确记录。确认高危患者，制定并执行预防护理措施。目前，常见的压力性损伤风险评估量表有4种，分别是Braden量表、Braden量表、Norton量表和waterlow量表。其中Braden量表是国内临床应用最广的量表，其从病因学的角度对压力性损伤发病风险予以评估，更有利于对压力性损伤的早发现、早诊断、早干预和早治疗[1]。

1.2 健康教育 健康教育是预防压力性损伤的主要手段。有调查表明95%以上的患者和家属对压力性损伤的预防知识和出现压力性损伤后如何处理知识拿握欠缺。护理人员应积极告知骨折卧床患者及家属预防压力性损伤的重要性，果用图文结合、宣传手册、视频、案例等形式向患者及家属讲解压力性损伤好发部位、临床表现和预防方法，如定时翻身，经常自行检查皮肤，保持身体及床褥的清洁卫生，正确使用便盆等使患者及家属了解并掌握预防压力性损伤的知识和技能[2]。发放健康宣教卡，强调顶防重在人人参与，把预防压力性损伤作为最经济的压力性损伤护理手法[3]。

1.3 翻身护理 对于压力性损伤来说，最简便且高效的措施是及时对患者进行翻身。通常情况下，一般每2小时为患者翻身一次，常规使用枕头作为支撑垫。但当患者因为骨折等因素导致无法自主或者协助翻身时，对患者进行翻身操作会给患者带来较大的痛苦，难以被患者接受，也增加了护理人员操作的难度。张玉红等人[4]研究发现，与常规的翻身方案相比，采用先让患者平卧4小时然后翻身2小时的交替翻身干预方案，可以显著改善疼痛以及工作难度大等问题。姜小鹰等人[5采用延长翻身间隔的方法，比较对照组表明，将翻身间隔时间逐渐延长对损伤的发生率没有较大影响，同时可以显著减少患者的痛苦，提高患者自身的体验度。王艳萍等人[6]发现，与使用枕头相比，无论各种质地的翻身垫对躯体的支撑作用均较好。例如30°角翻身垫能帮助患者翻身，很好地支撑患者的背部和胸部，患者也可以借助翻身垫进行适当休息，能够降低患者的劳累感。对于颈椎损伤的患者，我们通常采用轴线翻身法，梁雪坤等[7]人研究证明，在交接班时采用轴线翻身的方法进行干预，余外时间每2-3小时采用侧臂法进行干预：一护士固定患者双肩，另一护士将患者适当翻侧，同时于下方垫一个枕头，效果更佳，可以减少工作量，增加患者的舒适度。据此，按患者疾病的实际病情，合理选择翻身方式以及合理工具，将翻身的间隔时间适当延长，能够降低对患者的刺激，使患者易于接受，增加患者舒适度，减少其压力性损伤发生率。

1.4 局部减压护理 长期卧床患者床头抬高不超过30°，以避免剪切力和骶尾部受压。搬动患者时避免拖、拉、推等动作。对于限制仰卧患者，我们应指导并督促患者间断抬臀，以减轻局部组织长期受压。在使用布朗架骨牽引时，在患者臀部横放薄软枕头，使1/3垫在布朗架底部，2/3垫在骶尾部及臀部，可増加患者舒适感且延长翻身时间3-4小时而不发生压力性损伤。使用下肢皮肤牵引时要重点查看牵引套下下缘包裹处的皮肤情况。对采用小夹板、石膏托外固定的病人需常询问受伤处的疼痛情况及查看患肢末梢血供情况，如受压肢体突然发生剧烈而持续的疼痛，则应该立即通知医生及时松解、调整固定以解除局部受压而防止压力性损伤的形成。对于颈椎骨折患者，气垫床能够有效降低局部受压面积及垂直压力，对于预防压力性损伤效果明显。选取软毛巾垫于颈托内面，防止因边缘太硬对枕部皮肤造成压迫，降低压力性损伤的发生[8]。此外，交替型减压气垫床[9]、减压气囊联合水整[10]及适用于半卧位患者使用的便携式脊柱防压疮背心[11]在压力性损伤的预防中发挥显著效果。

1.5 皮肤护理 注意保持被单的平整、干燥及清洁，以有效减轻物理刺激与患者皮肤受到的摩擦力，并注意保证皮肤的干燥，指导家属定时擦浴及时对患者的大小便进行清理，清洗后可给于爽身粉或尿湿粉，油剂等涂抹，放置便器，监护仪导线的安置应注意平整，防止病人强行抽拉[12]。对难免性压力性损伤高危患者，可使用透明贴，避免骨隆突处直接接触床单，减少摩擦:即便于观察皮肤情况，又能对皮肤起到很好的保护作用[13]。

1.6 饮食指导 对于骨折卧床患者，应制定合理的饮食计划，如多进食高蛋白、高维生素、高钙(如牛奶、豆类、鱼类等)及富含果胶丰富的食物，适当增加优质蛋白的摄入，以增强其机体抵抗力及组织修复力，促进其伤口的愈合[14]。

1.7 使用新型敷料预防压力性损伤 在患者受压部位贴敷新型数料，可有效地减小其受压部位的剪切力，改善其局部皮肤供血供氯的情况，吸收其皮肤的分泌物，维持其皮肤的正常pH值及适宜的温度，对预防及治疗压力性损伤均有良好的效果。目前，临床上常见的新型敷料有美皮康、安普贴等[15]。

2 骨折卧床患者压力性损伤的护理

2.1 压力性损伤发生后护理知识宜教及心理干预 一旦发生压力性损伤后，应主动为患者及家属讲解压力性损伤的护理知识，使他们积极参与到整个护理过程中[16]。实施个性化的心理干预，树立患者的治疗信心，为患者营造一个舒适安逸的康复环境，消除患者的烦躁情绪。

2.2 准确评估压力性损伤程度 准确评估压力性损伤程度是对压力性损伤进行治疗和护理的重要依据。可以概括为部位、分期、大小、深度、边缘、伤口周围情况、潜行、滲出等。采用统一的标尺和方法测量伤口的长度和宽度，为伤口治疗、会诊、评估监测提供支持。多数患者在恰当的伤口局部护理，压力重新分配和营养支持，2周内压力性损伤显现愈合迹象，故建议2周评估压力性损伤愈合进展[17]。目前较常用的评估量表为Bates-Jensen伤口评估工具，其有15个条目组成，包括伤口部位名称、伤口形状、深度、大小、潜行、边缘、肉芽组织、坏死组织的数目以及类型、滲液的数目以及类型、创口部位皮肤色泽、外周组织水肿以及硬化情况、上皮化。其中伤口部位名称和伤口形状不计分。BWAT分值与13分越接近证明伤口正在好转愈合，分值接近60分则证明伤口情况正在恶化。

2.3 减压 整个压力性损伤护理期间应彻底去除压迫、恢复血供。体位变化依旧是患者治疗压力性损伤最简单有效的措施之一。建立翻身卡，记录翻身时间、卧位、皮肤情况，执行者签名各班护士严格床边交接班，查看患者皮肤有无受压红肿，卧位是否舒适，床单位是否干燥清洁。

2.4 压力性损伤皮肤护理 根据压力性损伤评估情况制定相应的护理计划:伤口清洗、数料的选择、换药间隔时间等，根据伤口转归情况及时调整，直至压力性损伤愈合。

2.4.1 伤口湿性愈合理念 传统观念认为，保持创面干燥是防止细菌感染的最好方法。首块密闭性敷料是在1974年制造出的，同时相关学者提出了湿性愈合的理论[18]，该理论认为保持创口的密闭性或者半密闭性，维持适宜的温度以及湿度，利于创伤的恢复与愈合。研究认为，该理论起效的机制主要有:1)伤口部位组织认为保持适宜湿度能够造成局部的低氧环境，利于该部位血管的再生，为愈合时产生肉芽组织提供基础[19]。2)湿性环境有利于坏死组织和纤维蛋白原溶解。3)保留在创面的渗液能释放并激活多种酶的活化因子，促进多种生长因子释放，刺激细胞增殖，达到湿性愈合的目的。

2.4.2 新型伤口敷料的应用 随着湿性愈合的提出，新型伤口敷料是压力性损伤护理的中心内容。敷料和创面用药是湿性治疗的关键[20]。新型數料就是在湿性愈合的理念下应运而生的。新型敷料种类很多，临床较常用的有透明膜敷料、水胶体敷料、水凝胶敷料、藻酸盐类數料、泡沫类敷料、含银类敷料等。透明膜类敷料较适用于浅表或无液的伤口，如1期、2期压力性损伤。水胶体类敷料较适用于2期及未感染的3期压力性损伤。水凝胶类敷料较适用于浅表轻度渗出的压力性损伤。藻酸盐类敷料较适用于中重度渗出的压力性损伤，研究证实，对3期压力性损伤的患者使用藻酸盐类敷料进行干预，效果较好[21]。银离子敷料适用于高危感染的溃疡。但是新型敷料数目以及种类较多，具有多种特点，同时患者的创口也因为机体的反应而处于不断变化中，因而不存在一种敷料适用于所有伤口类型[22]。故在选择敷料类型时，要合理评估敷料的特性与创口的特点，为患者选择最适宜的敷料种类。

2.4.3 SD技术的应用 针对于一些难愈型压力性损伤，最常用的及时手段是VSD，该手段在临床工作中得到十分广泛地应用，该种手段可以显著提升创口部位皮瓣与植皮的成活率，降低病变位置感染的风险，促进伤口的恢复与愈合，减少更换敷料的难度，降低了换药过程中感染的风险[23]，快速促进患者创面的愈合。

3 结论

压力性损伤是骨科卧床患者最常见的并发症之一。对患者实施充分全面的评估，结合患者实际情况，为患者制定合理、综合的预防计划与措施，利于减少压力性损伤在临床工作中的发生。一旦发生压力性损伤，除了基础疾病治疗和营养支持外，采用局部减压，湿性愈合，新型敷料应用等措施，配合心理护理和护患沟通，能有效促进压力性损伤的愈合，极大改善患者的生活质量，促进其身心康复。