78例感染性心内膜炎外科治疗的体会

简劲峰，封加涛，叶华安，赵铎，林家旺，杨宗达

佛山市第一人民医院心血管外科，广东 佛山 528000

感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）目前仍为心脏外科常见且死亡率较高的疾病。本研究分析我院2013年1月-2019年1月行手术治疗的感染性心内膜炎患者资料，分析临床特点，总结治疗的经验。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2013年1月-2019年1月本院感染性心内膜炎行手术治疗的78例患者。男性48例，女30例，年龄32-65岁，平均（41.7±8.5）岁。临床表现为不同程度的发热、胸闷、气促及心悸。查体所有患者均可闻及心脏病理性杂音，心功能II-IV级。

实验室检查：常规血培养三次以上，白细胞、C反应蛋白、降钙素原均有不同程度升高。超声心动图检查：78例患者可见心内赘生物形成，瓣膜穿孔35例。合并脑卒中2例，术前需要紧急插管呼吸机辅助呼吸3例。所有患者均符合感染性心内膜炎改良Duke诊断标准，施行手术符合以下指征：①难以控制的感染，持续高热，真菌感染；②出现血流动力学严重改变，心力衰竭；③赘生物过大，出现或很大可能即将出现栓塞事件。

1.2 手术方法 ①所有患者均在全麻低温体外循环下手术。体外循环时间80-250 min，平均（95.5±35）min，升主动脉阻断时间45-150 min，平均（40±30.5）min。②术中清除坏死组织，完整切除受损瓣膜，碘伏、生理盐水反复冲洗。如有少量赘生物无法去除或切除后可能影响瓣膜功能，可予电凝烧灼。③对于主动脉根部脓肿处理要特别小心，清除病变组织后如瓣环受累应取自体心包片修补重建瓣环后再植入合适大小瓣膜，所有病人常规安置临时起搏线。④术后注意生命体征监测及水电解质酸碱平衡。如出现低心排，调整血管活性药物无效后应及时主动脉球囊反搏（intra aortic balloon pump, IABP）和或体外膜肺（extracorporeal membrane oxygen, ECMO）支持。出现急性肾功能不全应尽早血液透析。

2 结果

全组患者4例死亡，1例死于低心排，3例死于多功能衰竭，其余74例痊愈出院。1例术后出现III度房室传导阻滞，植入永久起搏器。8例术后出现急性肾功能不全需要血液透析。2例需要IABP支持，2例需要ECMO支持。血培养阳性38例（48.7%），其中链球菌21例，葡球菌10例，阴性杆菌4例，肠球菌2例，白色念珠菌1例。

3 讨论

感染性心内膜炎（IE）是一种严重的感染性疾病。IE临床上表现为发热、心功能不全及器官栓塞。IE破坏心脏结构及传导束，单纯药物治疗效果差，病程延误可致十分严重的并发症及死亡。

IE的早期诊断和及时治疗十分重要，其中血培养及超声心动图是早期诊断的关键。部分病例可能因长时间使用抗生素可导致阴性，有报告认为术中赘生物细菌培养仍可有35%的阳性率[1]。本组血培养阳性率为48.7%，赘生物细菌培养阳性率12%。超声心动图对诊断IE具有极其重要的价值，本组全部患者均发现赘生物。超声心动图可发现瓣环脓肿、瓣膜穿孔、心内团块或菜花样赘生物，同时可评估瓣膜返流情况及了解心功能。可疑IE的患者应尽早行超声心动图，经食道超声心动图相比经胸超声心动图更有优势[2]，并应在诊治过程中多次复查。

对于IE的手术时机过去仍有争议，目前认为IE单纯采用内科保守治疗病死率高。只要全身一般情况耐受且符合手术指征的应尽早手术。多个报告认为，手术是唯一干预IE发展的手段[3]。本组患者多数在抗炎治疗及营养支持2周后进行手术治疗。如出现以下情况应尽早手术：药物控制欠佳，出现心力衰竭、真菌感染、瓣环或大血管壁出现脓肿、大块赘生物、持续高热，发生栓塞事件（急性脑卒中外）。本组中需要紧急手术的有：8例出现急性心力衰竭，1例真菌感染，术前3例需要紧急插管呼吸机辅助呼吸，3例存在大块赘生物随时可脱落致栓塞。2例出现脑梗塞，稳定病情4周后手术治疗。对于IE相关脑卒中的手术时机目前仍有争议。有认为早期外科治疗可明显降低脑卒中的发生率及改善预后[4]。美国心脏学会、欧洲心脏病学会、胸外科医师学会指南推荐：发生主要缺血事件及颅内出血时，手术应推迟至少四周。

手术中应该尽量保留健康腱索的基础上彻底清除坏死组织，消灭脓腔。本组中有11例主动脉瓣环及窦部有脓肿，并部分破坏瓣环。清除坏死组织后，碘伏及生理盐水反复冲洗。剪取自体心包片重建主动脉瓣环后再植入人工瓣膜。无一例发生瓣周漏。对于瓣叶破坏不严重的可剪除不健康组织后选用自体心包片修补瓣叶。

术后处理十分重要，有报告认为：心功能、病原菌类型及营养水平是IE手术治疗预后的独立影响因子[5]。手术后常规血管活性药物强心、利尿治疗。合并肾功能不全的患者应尽早行血液透析。对于低心排的患者及早使用IABP或ECMO支持，本组有2例术后出现低心排，予ECMO支持，1例5天后顺利撤机，另1例死于多器官功能衰竭。术后抗生素的使用应以药敏结果为基础，适时根据需要调整，并加用日达仙和免疫球蛋白等。抗生素应高效、足量和全程治疗6周以上。术后应同时补充白蛋白、肠内、肠外营养改善全身状况。

虽然感染性心内膜炎是一种严重的感染性疾病，病死率高，但早期诊断，适时外科手术治疗，仔细手术操作，术后加强抗感染及支持治疗，效果满意。