关于医疗质量评价指标池的设想和思考

常青 陈适 周炯 陈倩 张国杰 陈政 潘慧

[摘要] 医疗质量管理是医院管理的核心问题，而医疗质量评价是其先导。在医疗质量管理的过程中，该研究者首先提出了医疗质量评价指标池（Medical Quality Indicator Pool，MQIP）的概念。MQIP的建设需注意普适性、个体化和不断改进的原则，并需与信息化的采集和分析方法。MQIP概念的提出、建设和改进能更全面、实时地反映医疗质量，促进医院健康持续发展。

[关键词] 医疗质量评价;指标池;医疗质量;医院管理

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）12（c）-0032-03

[Abstract] Medical quality management is the core issue of hospital management， and medical quality evaluation is its precursor. In the process of medical quality management， the researcher first proposed the concept of the Medical Quality Indicator Pool （MQIP）. The construction of MQIP needs to pay attention to the principles of universality， individualization and continuous improvement， and needs to be combined with information collection and analysis methods. The proposal， construction and improvement of the MQIP concept can reflect the medical quality more comprehensively and in real time， and promote the healthy and sustainable development of the hospital.

[Key words] Medical quality evaluation; Indicator pool; Medical quality; Hospital management

随着医药卫生体制改革的深化进展，此前主要以经济收入和运行效率为基础的医院临床工作评价方法已经越来越不适应当今医疗事业的发展现状，党的十八届五中全会通过《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》，提出推进建设健康中国的新目标，这也对医院医疗管理部门的工作提出了新的问题和挑战。医院由多个临床科室组成，医疗管理部门需要从学科建设、医疗质量、医疗安全、医疗效率等多个维度对临床科室进行综合评价，挖掘科室发展潜力，找到发展中的问题，更好地调配有限的医疗资源，改善医疗服务，规范医疗行为，提高医疗质量，并确保医疗安全。成立于1921年的北京协和医院，是一家集医疗、科研、教学于一体的大型公立三甲综合医院，在近百年的医疗过程中，经过多年持续推进，已初步建立了“以患者为中心”和院科两级质控体系。在医疗质量管理的过程中，该团队创新提出了医疗质量评价指标池（Medical Quality Indicator Pool，MQIP）的概念[1]。该概念的提出和应用为提高医院医疗质量提供了新方法和新手段。

1  医疗质量管理的意义和现状

医疗质量即医疗机构的工作质量，是衡量医务人员诊疗水平的标准。医疗质量管理是医院管理的核心，不仅决定了医院声誉，而且是决定医院生存与发展的战略问题。提高医院医疗质量管理的水平，不仅能提高医疗质量，同时对改善医疗安全、提高医院运营效率、节约宝贵医疗资源、更好地服务社会起重要作用。实施医疗质量管理具有重要社会意义。我国正处于转型升级的伟大历史阶段，为人民群众提供适合要求且高质量的健康产品可以满足人民群众日益增长的健康需求。反之，如果医疗质量差，不仅会影响到医院声誉，还可能影响到社会的安定。实施医疗质量管理也具有科学意义。质量理念是现代先进科学管理思想之一，它的内涵是以提高产品质量为核心，不断提升服务品牌知名度和客户满意度。所以，医疗质量管理的实施和提高，不仅能提高医院领导、员工和整个医院的素质，也是科学管理思想在医学管理方面的具体体现，终将促进医院包括医疗技术和服务能力在内的全面发展。医疗质量管理还具有现实的经济意义。提高质量和效率，减少赔偿和浪费，能帮助医院增收、减支，提高效益。所以，医疗质量管理是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现，也是医院管理的生命线[2]。

全面质量管理应遵循的科学程序是PDCA（即计划、执行、检查、处理）循环。每个PDCA循环，都不是在原地周而复始运转，每一循环都有新的目标和内容，这意味著质量管理经过一次循环，解决了一批问题，质量水平螺旋性的升高[3]。和其他管理的PDCA循环过程一样，医疗质量管理也包括医疗质量评价、持续改进和效果评估的连续过程。其中医疗质量评价是医疗质量管理的基础。常用的医疗质量评价指标有治愈率、病死率、生存率、平均住院日、病床使用率、病床周转率等。但是，从广义角度，医疗质量评价不仅应涵盖诊疗质量的内容，还应该包括医疗工作效率，医疗技术的经济效果，患者的感受，医疗的连续性和系统性等多个方面。

传统医疗质量评价指标过度重视某方面的内容，不能从多角度、多方面对医疗质量进行评估，有其局限性，所以需要建立多维度评价医疗质量的方法。目前，虽然国内关于医疗质量评价指标的研究逐年增多，但是这些指标体系仍存问题。首先，目前指标体系主观判断多，客观评价少，所以存在科学性和客观性的问题。其次，指标的界定概念模糊，计算公式不明确，如“好转”“治愈”等指标定义不清，随意性大。再次，指标多用于绩效评价，所以存在轻视医疗质量指标，重视经济指标的倾向，可能会使医院在数据整理和上报过程中出现弄虚作假的现象。最后，我国医院评价指标多为终末质量指标，事后评价多，实时评价少，不利于实时发现错误，整改错误[4]。但是，过多的指标又会造成系统冗长，评估困难，所以需要构造即满足评估深度、又具备评估广度的新方法。因为医院医疗质量管理实际上也是一种企业运营绩效管理，所以可以借鉴企业管理方面的成熟概念。但是，医疗还有其独特性，所以不能完全照搬企业的经营理念，需要在企业运营绩效管理上更注重质量的提升和安全的保障。

2  企业运营绩效管理和指标池

绩效管理就是利用科学的方法，对员工的工作态度与工作成果进行定性和定量考评，通过反馈的结果，进行团队和个人的潜能开发，以达到企业成功的最终目标，是一种具有战略意义的管理办法。企业运营绩效管理是按照企业战略目标，建立监控企业运营状态的绩效指标体系，及时发现问题并解决问题，保证企业可持续运转和发展的绩效管理办法，它和人员考核绩效管理、风险（负效益）控制绩效管理一起组成多维度管理方法[5]。而指标是反映同类社会经济现象总体综合数量特征的范畴及其具体数值，在企业运营绩效管理中的关键指标就是KPI指标（Key Process Indication）。KPI的建立首先应分析影响企业经营目标的达成因素，建立一套科学且符合企业实际情况的KPI指标工具，可以使企业上下各级明确责任，事中加强经营监控，事后对绩效偏差进行检讨。由于企业运营的复杂性和众多影响因素，所以KPI一定不是单一指标，而是一个指标体系，从多维度，多角度反映企业的运营情况，而KPI指标池就是这种多维度、多角度的监控指标集合。只有建立高质量的指标池，才能支持后续的各阶段的实施工作以及实施效果。建立KPI指标池首先应该评估企业的战略目标，战略目标是企业开展经营活动的“指挥棒”，KPI指标池应该为这个指挥棒服务。其次，KPI指标池需要注意进行层层分解，逐级达成。在KPI层层分解过程中，应注重两个原则：第一所有细分指标都应支撑公司级KPI指标的最终达成;第二分解到各体系（部门）级的KPI具有现实性和可控性。再次，KPI指标池中，权重设定是非常重要的环节。设立权重并合理分配权重的目的是分散考核风险，合理聚焦指标导向[6]。与企业运营相比，医疗质量评估更复杂、更困难，所以，建立多维度、多角度的医疗质量评价指标池有其现实的必要性和创新性。

3  MQIP的定義和特点

MQIP是指根据医院发展目标所建立的多维度、多方面评估医疗质量的指标集合。在国外也有类似使用指标工具进行医疗质量评估的报道，如美国RAND公司从1998年开始系统进行老年医疗与护理质量评价研究（ACOVE），研究者们建立了一套评价指标，并利用这套指标评价了美国老年医疗服务质量[7-8]。荷兰、英国等国家也开展了类似研究[9]。但是，系统性，全院性的多维度、多指标的医疗质量评估体系报道还不多见，也没有提出MQIP的类似概念。与传统的医疗质量评估体系相比，MQIP有以下特点：①纳入指标数量更多。通常评估体系的指标纳入数量在30～50个不等，虽然这种指标体系较容易操作，但是却不够全面。常因关注了某方面而放松了对其他方面的监控。MQIP纳入指标在200个以上，更能反映医院医疗质量管理的全貌。②纳入指标覆盖更全面。通常评估体系的指标反映医疗质量管理的4～5个方面，但是MQIP因其纳入指标数量大，所以可以实现医疗质量、医疗安全、持续改进、医疗难度、医疗效率、医疗花费、医保支付、医疗应急处理、医疗协作、学科建设，单学科医疗质量和医疗安全、单病种质量、医师个人医疗质量和安全等医疗质量评价的全覆盖。③可实时总结和反映医院医疗质量情况。传统的医院指标体系往往是回顾性的体系，但MQIP可以与医院管理信息系统联通，实时统计分析反映医院医疗质量和医疗效率，有助于及早发现问题，尽快处理问题。④可通过权重分配和统计分析产生反映不同角度医疗质量的简单指数。多个指标虽可更全面地反映全貌，但是毕竟较繁琐，若有一直观的数值反映某个方面的医疗质量管理情况可以更方便医疗质量管理者决策判断。目前常用的医疗质量综合评价方法主要有Topsis法、综合指数法、功效系数法和秩和比法等[10]。实时采集的医疗指标，可以通过统计学方法产生反映医疗质量不同方面的指数，在全面客观反映医疗情况的同时也能兼顾效率。

4  MQIP的建设注意

MQIP的建设要遵循企业运营绩效管理指标池的一般建设原则，首先应该注意普适性原则。医院的设立是为了治病救人，但从投入产出的角度，则需要“多、快、好、省”地完成医疗工作，所以各级医院的医疗质量管理都需要注意监测一些共同的指标，如反映医疗质量、医疗安全、医疗效率方面的指标。有共同的指标，也有助于不同医院间的横向比较。其次，MQIP还要注意不同医院间的个体化问题。企业运营绩效管理指标池需要根据企业战略目标建立。所以不同级别的医院对于MQIP也应有不同的侧重。对于一级和二级医院，医疗质量、医疗安全、医保支付和医疗效率是最重要的指标。但是，对于三级医院甚至更高级别的医院，在重视普适指标的同时，还应该更重视个性化的医疗协作、学科建设、医疗难度、持续改进等方面指标。在众多医院排行榜良莠不齐的今天，建立融普适性和个性化于一身的医疗质量评价体系，坚定地走符合自身医院发展目标的道路就成为现实的需求。MQIP需要和信息系统结合。MQIP需要采集大量的数据，并基于数据进行分析，若采用人工的方式进行数据采集和分析计算，不仅工作量大、工作效率低、还容易出现各种错误。现在的时代是大数据和信息智能的时代，各种新的信息自动采集、分析方法层出不穷，和网络信息、人工智能等元素结合的MQIP方能展现它的威力[11]。持续改进不仅体现在管理，也体现在MQIP本身。初步建立的MQIP也需要经历不断完善、不断进步的过程。所以、对MQIP中的各个指标也需要定期进行整理、修改、添加或清楚，使其更能反映医疗质量的不同方面。

综上所述，医疗质量管理是医院质量管理的核心，而医疗质量评估又是其前提和基础。但是医院专业多、分工细、诊疗环节繁多，标准化难度大。为了更全面、准确地反映医疗质量，MQIP概念的提出、建设和改进是一个重要途径。通过MQIP的建设，建立健全医疗质量管理制度，保证医疗质量和医疗安全，实现医疗质量管理持续改进，增强医院的核心竞争力，可使医院在日趋激励的竞争中立于不败之地，促进医院健康持续发展。

[参考文献]

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（收稿日期：2019-09-29）