医院电子文档的应用与管理策略

韩志华

摘要：随着信息技术的发展以及计算机设备的普及与互联网的广泛使用，越来越多医院的病历档案正逐步实现完全或部分计算机管理，电子病历档案成为医院医疗信息的核心，如何管理与利用好电子病历档案是各医院需要关注和思考的问题。本文对医院电子文档的内涵，来源以及如何管理和利用好医院的电子档案等提出一些管理措施

关键词：档案管理；电子文档；医院管理

一、关于电子病历档案

电子病历档案的内涵电子病历档案也叫计算机化的病历档案或基于计算机的病人记录，它是用电子设备输入管理传输和存贮的数字化的病人的医疗记录电子病历档案是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，是医务人员临床实践的真实记载，是医院医疗教学科研工作的重要资料，是医疗服务的法律依据其中有结构化的信息，也有非结构化的文本，还有图形图像信息电子病历档案是医疗信息的核心，病历档案信息贯穿于病人在医院就诊的各个环节，因此，电子病历档案绝不仅是病历档案的电子存储，它实质上是医疗过程的全面信息化电子病历档案不单是医疗记录的新工具，而且是提高医疗质量和效率的新技术，是对病人进行医疗记录的最重的临信息组合，在电子通信环境下，实现这种信息的共享

二、电子病历档案建立的标准

针对电子病历档案的特点，结合医院的实际情况，建立电子病历档案时，应遵循以下几项原则：

（1）及时性原则借助电子设备及时建立电子病历档案，可

以及时反映出临床路径是否合理，医生的诊断是否及时准确，会诊是否及时有效，治疗是否合理及时，功能检查科室的检查与报告是否及时准确等。（2）真实性原则由于电子病历档案是患者病情和诊疗全过程的客观原始记录，电子病历档案的内容只有实事求是地记录下来，才能让医生更好地了解患者的病情，并采取最佳的有效的治疗方案真实的电子病历档案标志着医院工作人员的专业技术素质和良好的职业道德。（3）完整性原则电子病历档案的完整性是电子病历档案建立的前提和基础，同时也反映出医院医疗质量和医疗水平的高低电子病历档案的内容需连续完整，相关检查资料无一缺失电子病历档案的完整性最主要是体现在病历资料的准确和系统，准确性是电子病历档案的命脉，系统性是电子病历档案的本质要求。（4）安全性原则在电子病历档案的建立中，安全性是一个至关重要的核心问题，它要求医院信息管理系统能提供一种端到端的安全解决方案，如加密机制签名机制安全管理存取控制防火墙防病毒保护等等，以保证电子病历档案的安全性

三、电子病历档案的实际应用

（1）在医院管理方面电子病历档案记录了随着先进的医学科学技术的发展而不断解决临床医学中的各种疑难病症，记载着新出现的各种疾病手术操作情况等，是医院管理中最重要的电子信息资料医院管理者通过电子病历档案信息能够及时掌握医院的医疗质量情况，及时发现存在的不足，及时将有关信息反馈给相关科室，督促他们积极改进工作，并对医院现状进行分析，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性。（2）在医疗教学科研方面电子病案信息资料是临床医疗实践的原始记录，是医务人员对疾病进行正确诊断和治疗效果的全部总结真实而完整的电子病案资料中蕴藏着丰富的知识与信息，经过补充编辑分析汇总后挂接在医院信息系统中，通过医院的局域网，可方便快捷地为临床查询医疗动态，积累临床经验，为病人的诊疗预防提供有价值的信息目前电子病案利用除了用作病案的诊断治疗参考及教学示范科研的依据外，大部分用作医学论文撰写的参考资料电子病案信息的完整性和准确性为医务人员撰写文章提供了大量的科学数据，从而使论文数据的可靠性大大提高。（3）在医院统计方面利用现代成熟的网络设备与技术，把医院电子病历与病案统计模块进行数据交换的网络接口；在接口中传输数据分两类：同步数据请求和读取数据请求，由异步消息处理从电子病历提取信息内容到病案统计系统中，可极大地节约时间，提高工作效率和准确性通过接口接收电子病历档案信息和费用到病案统计系统，经过补充ICD-10编码和相关的项目后，可产生卫生部厅局和医院各种医疗动态表，疾病手术年龄费用抢救疗效效益等分类和分析报表，满足报表功能接收编辑分析后的资料与医院信息系统的衔接，可为医院管理临床查询提供便利快速准确的服务筛选病种输出至Excel表中进行量化，整理编辑后导入SPSS数据库，分析研究某疾病的发生发展变化趋势危险因素等，为市民的健康提出更有效的防治措施及诊疗理论根据电子病历档案资料的信息，还可以综合评价医院医疗质量工作效益社会效益经济效益等统计指标。（4）在医院内部人事考评方面电子病历档案质量能客观正确科学地反映医务人员的工作业绩业务素质和知识水平现在越来越多的医院每年都会对医务人员进行考评，把医务人员的素质考核职称晋升绩效奖金工作业绩等与电子病历档案的质量和数量的完成挂钩，并按照实际工作水平和工作成绩给以物质奖励，从而激发医务人员的工作热情，使医务人员在公平公正公开的环境下发挥潜能，开拓创新，为医院多做贡献。（5）在社会化服务方面随着法制建设不断完善与医疗体制改革的深入，特别是医疗事故处理条例的实施，电子病历档案的社会化服务日益增多，电子病历档案在社会保险医疗纠纷司法鉴定伤残鉴定医疗事故处理等方面起着举足轻重的作用，电子病历档案的利用率急剧上升，对电子病历档案质量的要求也不断提高

四、电子病历档案的管理对策

（1）建立完善电子病历档案管理制度电子病历档案的保护工作重点是强调病案信息的完整安全可靠，要求我们必须在原有的病历档案管理制度基础上重新制定相对应的电子病历档案管理制度，明确责任，规范管理，依法管理，使电子病历档案管理工作做到有章可循有法必依电子病历档案只有实行制度化经常化，才能取得良好成效应对电子病历档案的归档管理利用等作出明确规定，做到归档有时间建档有标准借阅有规定病案室管理有措施建立电子病历档案各项管理规章制度必须遵循以下要求：第一，规章制度要体现合理性科学性建立起来的规章制度必须符合医院特点和电子病历档案管理实际，以适应医院电子病历档案管理的需要第二，简明实用建立起来的规章制度的条文应严密而简明，具有可操作性，方便实用，并在实践中认真加以总结，不断充实和完善，以便更好地发挥制度的指导和规范作用第三，坚持制度约束的双向性。（2）提高电子病历档案管理人员的素质应当重视电子病历档案管理人员队伍建设，并不断通过多种渠道和途径对他们进行培训和指导，使他们的业务水平不断提高电子病历档案管理人员应具有正确的价值观，高度的责任心和良好的职业道德，主动以现代管理学方面的知识武装自己，不断优化自身的知识结构和能力结构，提高业务素质和管理水平现代医学发展迅猛，各种医学名词诊疗方法药物名称层出不穷，给电子病历档案管理人员提出了更新更高的要求只有具备扎实的医疗基础知识和业务能力，才能做好医院电子病历档案工作电子病历档案管理人员应当掌握计算机知识和提高应用能力，充分利用现代化设备的各种功能溶入病历档案管理中，与计算机软件人员共同努力，开发完善电子病历档案管理软件，对电子病历档案信息进行最大限度的开发利用，满足医教研医保及患者等各方的需求电子病历档案管理人员还应加强法制意识的培养，对每份电子病历档案都认真保管，慎言守密，确保医患的合法权利，实现病历档案的合理应用。

参考文献：

[1] 朱玉静.浅析医院电子档案管理[J].大家2010.10

[2] 朱艳.如何做好信息社会的档案管理工作[J].太原城市职业技术学院学报2011.08

[3] 徐敏.纸质档案与电子档案的共生期管理[J].档案管理2012