三甲医院医保管理工作的难点及对策研究

孙良仁

[摘要] 三甲医院作为我国医疗机构的最高等级，医疗服务和管理、医疗技术水平和效率、医疗质量和安全均属于最顶级。因三甲医院的种种优势，医院每日接收大量患者，这些患者来自各地，不同地区的医保报销、进入医院不同方式等，医保报销相应不同，增大了医保管理难度，事实依据取证困难、处罚困难，医保控制效率难以保障，医保难以实现规范化管理等。对此，文章探讨了三甲医院医保管理工作中的难点，并针对性提出对策，以供参考。

[关键词] 三甲医院;医保管理;难点;对策

[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）12（c）-0191-03

[Abstract] The top three hospitals in China are the highest level of medical institutions in China. Medical services and management， medical technology level and efficiency， medical quality and safety are among the highest. Due to the advantages of the top three hospitals， the hospital receives a large number of patients every day. These patients come from different places， different areas of the medical insurance reimbursement， different ways of entering the hospital， etc. The medical insurance reimbursement is different， which increases the difficulty of medical insurance management. The facts are difficult to obtain evidence and punish. It is difficult to guarantee the efficiency of medical insurance control， and it is difficult to achieve standardized management of medical insurance. In this regard， the article explores the difficulties in the medical insurance management of the top three hospitals and proposes countermeasures for reference.

[Key words] Top three hospitals; Medical insurance management; Difficulties; Countermeasures

医疗保险，主要是针对医疗费用补偿的保险，是一个区域甚至国家经济是否发达、医疗制度完善与否的重要标志[1]。近几年，我国老龄化越发明显，医疗报销的支付能力面临压力较大，而参保单位、参保人员、定点医疗机构、定点零售药店的增多，人们对医疗保障提出更高要求，为三甲医院医保管理带来一定不利影响[2]。对此，掌握三甲医院在医保管理中的难点并解决，增强三甲医院医保管理、医疗服务质量，具有重要意义。

1  医疗保险管理的简单概述

医疗保险管理，主要是指经过一定程序，选择一定方式与手段，计划、协调、组织、控制、监督医疗保险活动的过程。计划，作为医疗保险管理的基础职能，医疗保险计划的制定，作为预见性决策，能够补足各项变化导致的问题，有助于各项管理活动的开展与目标的思想。协调，主要是指为实现计划目标而对各个管理活动进行协调，引导各部门、环节与工作人员相互协作，最终完成任务。组织，主要是指计划制定后，为实现目标，发挥人力、物力、财力的作用，设计并维持的职务结构。控制与监督，主要是指在医疗保险管理中，根据计划标准、评价完成情况等对执行过程进行控制与监督，及时纠正偏差，保障计划目标的实现[3]。

2  三甲医院医保管理工作的难点

2.1  医保机构定点制度困难

定点管理是我国医院医保主要管理方式，即患者在就医时，只能在部分医院医保报销。该种情况下，患者在就醫时，虽然能够自主挑选医保定点的三甲医院，却无法就近治疗，部分三甲医院人满为患，并出现了医务人员服务态度差、服务质量差、无法满足患者合理需求的现象。而在部分医保定点医院中，为推动自身迅速发展，在众多三甲医院中脱颖而出，吸引更多患者，直接将医保资金的筹集数额和员工工资挂钩，使得医务人员趋于利益而非服务，影响了患者治疗，患者无效住院时间延长，各项可有可无的检查项目增多，小病大养情况普遍，浪费医疗资源额同时，增大了患者经济负担[4]。

2.2  医院扩张性消费问题

通常来讲，三甲医院所接收的患者都是大病患者，在患者参与医疗救治中，常出现医保金透支现象，该情况产生的主要原因在于：信息不对称，患者对自身医疗消费的要求存在误解。而该种误解多是因如下原因导致：①院方可能存在要求患者参与各项不合理的检查，加上用药和治疗，患者医疗消费急剧增长，而患者医保基金并不多，使得患者医保资金出现透支。②进口特效药价格高昂，却能够有效缓解患者疾病，在用药期间，医疗费用的进一步增长。加之，一次性医疗材料大量使用，增大了医疗费用。③患者医疗常识不足，对治疗渴望较为迫切，对于医疗消费情况需求、医保政策认知不明确，患者常在医疗过程中提出不合理医疗要求，医疗费用明显增长。可以说，医院扩张性消费，是三甲医院普遍存在的问题，医保管理难度显著增长。

2.3  缺乏实时有效监督与控制

随着科学技术的快速发展，医疗技术水平日新月异，高精尖的医疗设备、昂贵的药品和医用材料、高新治疗技术不断用于临床医疗服务。高精尖的医疗设备、昂贵的药品和医用材料、高新治疗技术往往意味着医疗费用支出的同步增长。贵重药品、高新诊疗技术往往伴随着医疗花费的升高，直接增加医疗成本。由于医疗需求的“趋高性”，新的医疗技术刺激人们去获得更高的医疗服务，愿意为新技术、新设备、新药品增加医疗支出。并且，三甲医院规模较大，患者较多、流动性强，管理部门很难对这些问题实时有效监督与控制，增大了医保管理的困难度[5]。

2.4  规范化管理监督困难

近几年，我国越发重视医疗保险的管理，并制定的诸多政策，以期解决患者看病难、看病贵问题。虽然，医保的落实，极大解决了患者看病难题;但是，至今为止，医保制度仍不完善，部分区域制定了相应标准，提高了医保管理的力度，但是，总体来讲，医保制度仍需要进一步改革。如此，直接导致诸多三甲医院医保管理实效性不佳，管理监督欠缺规范性，稽查团队力量不足，而各大医院的复杂性，增大了权威性综合判断的难度。对此，三甲医院应重视医保管理工作，制定医保制度，规范管理监督，以此提高医保管理水平。

3  三甲医院医保管理工作的对策

3.1  构建医保管理体系

三甲医院想要提高医保管理水平，应构建完善的医保管理体系。对此，三甲医院可根据以下几方面设计：首先，医院应构建独立的保险管理部门，根据医院自身规模由各个科室抽调针对性人才，分别从事数据统计、项目维护、临床监督、医保结算等作业，提高医保管理的规范性[6]。其次，完善相应规章制度，医保办理手续与流程、医保纠纷的解决方式、医院管理部门审核医疗费用的流程、对临床科室的医保监督等都应制定规范的医保管理制度，提高医保管理的规范性与全面性。最后，协调各个科室，使各科室间相互配合，共同完成目标，保障医保管理水平。

3.2  提高医务人员的自觉性与自律性

医保管理制度在实施过程中，医务人员必须具有较高的自觉性与自律性，方能在医疗过程中保障其的规范、真实与高效。对此，三甲医院应加强医务人员的监督，通过下述医保管理部门对医院全部科室定期、不定期抽查，检查科室患者参保人、医疗保险卡、患者有效证件等，一旦出现冒名入院情形，应严格处置相关医务人员。同时，在监督调查中，应查询参保患者病情，对比患者各项指标和入院规定指证，保障患者住院的合理性，检查医院科室放宽入院、分解入院的情形。另外，加强患者病历资料、住院管理情况等的调查，核查工作人员收费标准，确定用药情况，有效监控医院乱开药、乱收费现象，改善医保管理困难问题。

3.3  构建医保一站式服务体系

为迎合参保患者需求，维护参保患者的利益，避免医保基金的浪费，三甲医院应创建一站式服务体系，为患者提供全面服务，提高患者对医保的认知，避免盲目依赖医生的现象。

①应明确一站式服务的具体内容。当三甲医院面对服务患者，应首先了解患者需求，针对性地开展服务。在服务过程中，应力求最高效率、最优服务、最贴近患者需求的方式服务于客户，简化工作流程，提高工作质量，解决患者问题。

②应落实咨询服务电话项目。诸多患者对医保赔付不了解，常出现办理医保漏证件现象，需要多次往返住院楼与医保办理地点，为患者带来不便。对此，医院了设置咨询服务电话项目，时刻为参保人解答问题，提高医保办理效率[7]。

③落实一本就医手册项目，三甲医院患者较多，面对大量业务，医护力量明显不足，此时，为患者发放就医手册，能够有效减轻医疗人员的负担，为患者提供帮助。

④落实一个医保社区服务平台项目，因为，医保管理信息的系统终端只达到区级，参保对象在办理业务时，困难度较大。对此，将医保管理信息系统向社区延伸，使社区群众能够就近办理业务，便利群众的同时，减轻医院工作难度，提高医保管理效率。

⑤落实一个医保服务网站项目。医院想要建立网络平台，应全面利用信息时代背景，构建网上咨询平台，为参保患者提供优质服务，增强患者对医保的了解，降低医保管理的困难度。

3.4  完善医保管理标准，重视医保宣传指导

三甲医院作为我国等级最高标准的医院，患者较多，对医保服務提出更高需求。因此，应加强医保管理，制定医保管理相关标准，加强医保宣传指导工作，解决医保管理中的难点，为患者提供优质服务。在医保管理标准完善中，医院应由宣传指导着手，为下阶段的医保管理开展奠定基础。首先，三甲医院应依照国家政策，根据同等级医院先进运作模式，以医院实况改进医保管理流程，为医院提供优质的外部环境。其次，设置医保管理的监督岗位，严谨监督与管理，为参保人员提供优质服务，提高医保管理实效性。而在宣传过程中，应有内部医护工作者、参保患者共同宣传，医护人员宣传工作的重心应放在制度解释与政策执行方面，要求全体人员严格执行规定。参保患者的宣传，将工作重点放在投诉渠道、工作流程解释方面，提高参保患者对医保管理的认识。同时，三甲医院可利用公示板将医保管理内容设置在医院门诊大厅、餐厅、停车场等位置，保障参保患者对医保内容的了解，为医保的有效管理奠定坚实基础[8]。

4  总结

相比于其他级别的医院，三甲医院中大病患者较多，患者花费的诊疗金较多，医疗保险应用频繁，增大了医疗保险管理难度。而医保管理的难点，不仅影响了三甲医院整体工作水平，还阻碍了医院发展。对此，构建医保管理体系，提高医务人员的自觉性与自律性，构建医保一站式服务体系完善医保管理标准，重视医保宣传指导。全面提高医保管理工作水平，提高三甲医院医保服务能力，为患者提供满意服务。

[参考文献]

[1]  杨菲，于明霞，杨林楠，等.新医改形势下医院医保管理面临的问题及对策[J].世界最新医学信息文摘，2017（66）：139，141.

[2]  张健.医院医疗保险管理中存在的问题及对策[J].现代经济信息，2018（25）：91.

[3]  黄玉秀，梁宇鑫.新形势下医院医保管理工作创新研究[J].财经界：学术版，2017（1）：133.

[4]  佟君.我国医院医疗保险管理中的问题及改善对策[J].经贸实践，2019，243（1）：90，92.

[5]  李中凯，牛新霞，廖原，等.二级医院医疗保险管理工作的现状调查和完善措施[J].中国社会医学杂志，2017，34（5）：521-524.

[6]  宫明.三甲医院医保管理工作的难点及对策[J].管理观察，2015（8）：149-150.

[7]  夏瑀超.新医保制度下三甲医院资金运行管理的问题与对策研究[D].上海：上海师范大学，2014.

[8]  赵春玲，王芙蓉，孙敏.三甲医院医疗保险投诉问题的分析与管理措施探讨[J].中国卫生标准管理，2018，9（16）：33-35.

（收稿日期：2019-09-25）