右心室间隔部心脏起搏的研究进展

侯梅铃 阮中宝

[摘要] 当前因为研究的深入，关于生理性起搏有了更多的认识，生理性起搏除了需要确保房室顺序、频率适应性起搏，还需要尽可能避免右心室心尖部起搏，另外还应该使心肌电-机械收缩活动的同步性得到保持。选择性起搏使当前研究的热点方向，该起搏方式具体是指在与正常传导束（His）部位实施电极起搏能够提供与机体正常类似的生理性传导，这样能够使双心室非同步运动引发的不良情况减少。右心室间隔部心脏起搏是一类代表性的选择性起搏方式，该文就其具体部位的选择、应用优势、引起的心功能与血流动力学变化情况进行综合论述。

[关键词] 右心室;间隔部;心脏起搏;研究进展

[中图分类号] R541.7 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）12（c）-0196-03

[Abstract] Currently， due to the deepening of research， more understanding has been made on physiological pacing. In addition to ensuring atrioventricular order and frequency adaptive pacing， physiological pacing also needs to avoid right ventricular apical pacing as much as possible. In addition， the synchronicity of myocardial electro-mechanical contractile activities should be maintained. Selective pacing is the focus of current research. The pacing method specifically refers to the implementation of electrode pacing at the site of the normal conduction beam （His）， which can provide physiological conduction similar to that of the body， which can make the two ventricles move asynchronously adverse conditions reduced. Right ventricular septum cardiac pacing is a representative type of selective pacing. This article comprehensively discusses its specific site selection， application advantages， and cardiac function and hemodynamic changes.

[Key words] Right ventricle; Septum; Cardiac pacing; Research progress

起搏器植入醫生均认同最理想的起搏状态是生理性起搏，经不同起搏方式、部位、各期间的计算，能够得到与正常心脏类似的激动、传导顺序，能够确保血流动力学和心脏正常生理状态类似，同时有助于使起搏引发的并发症减少，实现患者生活质量的改善，生存时间也能得到延长[1]。但是因为针对部分依赖心室起搏的患者，不能经变化起搏模式实现生理性起搏，这种情况下，合理选择心室起搏部位具有重要意义。右心室间隔部心脏起搏时，心室最早激动点和希氏束（His）接近，心室激动顺序从室间隔扩散至心尖部、双心室，在心底部截止。激动传导顺序与生理状态下的心室激动顺序类似，同步于双心室[2]。右心室间隔部心脏起搏被认为是与生理性起搏最接近的一种方式，植入效果好、安全性高，应用价值突出，该文对其进行具体的分析。

1  右心室间隔部心脏起搏部位选择

1.1  右室流入道间隔部起搏

以右室流入道三尖瓣瓣环下方三尖瓣隔瓣与前瓣交界部位为起搏的解剖部位，即圆锥乳头肌的瓣叶侧心内膜处，后下方是膜部室间隔。经X线机观察，向心尖部送入导线，并将导线后撤到右室三尖瓣下，将指引钢丝电极头略微回退，保持垂直向下，前插电极、指引钢丝保证电极头接触固定右室流入道心内膜。一般将起搏电极头放在后前位不超过脊柱左侧，同时膈肌上方不重叠于膈肌视作流入道起搏准确定位。在这个部位进行心脏起搏时，理想位置应该符合以下特征：V1～V3导联表现为 QS形，肢体导联的 QRS 波接近窦性心律时的波形状，V5～V6导联的QRS波与正常窦性心律时的QRS波形状最小变异处[3]。

1.2  右室流出道间隔部起搏

右室流出道处在右室前上方，内壁光滑没有肉柱，RV间隔中部临近间隔与隔缘肉柱嵌入部为起搏处，螺旋电极于室上嵴部位进行固定。经X线机在右斜位 30°投照下，能够区分右室流出道为游离壁、间隔，依照与肺动脉瓣相距的远近可以分为3个部位，从近到远分别是上部、中部、下部。经LAO 45°投照，间隔部即为导线尖端指向的脊柱方向，游离壁即为导线尖端指向的远离脊柱处。研究显示，选择间隔部起搏时，iv导联QRS波形态变化很多，aVL导联 QRS波以QS型为主，QRS iv/QRS aVL<1[4]。aVL导联QRS波的形态特征对游离壁和间隔判断的灵敏度、特异性均较高。选择右室流出道上、中、下3个部位起搏时，V3导联表现出特征性改变，其中上部表现为R型，中部表现为RS（R/S>1）型，下部表现为rS（r/S<1）型[5]。

1.3  His 束起搏

选择His束起搏时，将一根标测电极置于股静脉，对His束电图进行记录，接着将螺旋电极于His束相邻，起搏得到His束后，旋进并固定螺旋电极。考虑到His束的解剖特点、现有导线具有的特性，实践中在His束准确固定螺旋电极难度较大[6]。同时在电生理学上，His束起搏的显示非常严格，必须保证起搏脉冲到QRS的间期类似于到HV的间期，另外起搏的窄QRS波需要类似于自发的QRS波形态。

2  右心室间隔部心脏起搏的影响分析

2.1  病理生理方面

研究发现，实施右心室心尖部起搏之后，因为提前激动植入电极处会有拉伸力，会加重心室肌局部机械负荷，另外会引起交感神经分布异常，进而使得儿茶酚胺无法均匀分布，这些情况都会引起左心室不对称肥厚，或者心室重构[7]。心肌肥厚变化后会使原本协调的舒张以及收缩能力丧失，心脏功能会受到影响。持续RVA起搏会引起心肌细胞营养代谢异常，或者促进心肌细胞凋亡，导致心功能障碍，减低左心室射血分数水平。

2.2  心电生理方面

生理性起搏除了需要确保房室顺序，同时要保证心肌电-机械收缩活动具有同步性。起搏QRS时限即为心室除极时间，可以将双心室收缩的同步性反映出来，左心室、右心室电激动顺序，以及收缩的失同步性都和QRS 波宽大畸形程度表现为正向相关性[8]。QRS波存在越严重的宽大畸形，证实左、右双心室电激动顺序以及收缩的同步性越不佳，也表明左心室收缩功能越差。起搏QRS波时限越短，表示双心室收缩同步性协调性越高，与正常心室收缩接近度更高[9]。研究显示[10]，分析所有患者平均起搏QRS波时限时，RVS起搏（151±20）ms和RVA起搏（162±18）ms存在明显差异，证实RVS起搏与RVA起搏相比与正常生理性起搏近似度更高。研究对心室起搏比例与心血管事件发生率进行分析，显示起搏QRS时限平均每增加10 ms，则心衰的发生风险会相应升高增加17%，并且由于心力衰竭需要住院的风险也会较大幅度上升[11]。因此研究将QRS波时限视作预测心力衰竭的独立危险因素，同时选择心脏起搏部位时应该最大程度选择窄的起搏QRS波。

2.3  血流动力学方面

电可带动心脏的泵血及收缩活动，心脏正常电活动顺序具体是窦房结发放电冲动，通过心房肌向房室结、左心房传递，接着经His束-浦肯野纤维系统下传，在非常短的时间内就能够对双心室形成同时的激动，一次心脏收缩电活动即完成。心室内的激动方向是从心底部朝心尖部，以往RVA起搏的激动顺序恰好和其相反，是从心尖部向心底部传递，逆行传导向室间隔，使得左侧心室激动推后[12]。在3个层面（左右心室间、左心室内、左侧心房与心室）形成心肌电-机械活动失同步状况，明显减少了心室内分流、前向以及二尖瓣反流的血流，扩大房室，从而影响到血流动力学状况，持续这种情况会引起心脏舒缩功能异常，减低心室射血分数，减低心功能[13]。当前不少研究也显示持续性进行RVA起搏会影响心功能，会增加心房颤动以及心衰的发生风险，提升死亡率，并且发现，当机体心功能为边缘状态时，这些影响会体现得更突出。

3  结语

关于右心室间隔部位心脏起搏的研究不少，研究的内容方方面面，直到出现主动固定电极，右心室间隔部位心脏起搏在临床才有了广泛的应用。不过当前有关间隔部起搏的研究仍存在一些争议点，当前还没有明确起搏部位解剖学方面的定义，且电极在置入上成功率不高，所需时间很长，关于起搏的前瞻性、多中心、大样本研究也较少，这都需要在往后的研究中逐渐落实，以实现右心室间隔部心脏起搏价值的最大限度发挥，使更多患者受益。

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（收稿日期：2019-09-26）