玻璃体腔内注射康柏西普治疗湿性老年性黄斑变性对视网膜神经纤维厚度的影响观察

叶阳君 曾广川 李萍萍 李瑜明

韶关市粤北人民医院眼科（韶关 512026）

渗出型老年性黄斑变性（AMD）伴发的脉络膜新生血管（CNV）可引起渗出、出血及纤维瘢痕形成，最终导致患者视力丧失的主要原因。血管内皮生长因子（VEGF）在CNV形成过程中扮演重要角色，已成为目前CNV治疗的主要靶点［1-2］。抗VEGF药物康柏西普是一种新型可溶性重组VEGF受体蛋白，由VEGF受体1、VEGF受体2与人的免疫球蛋白IgG-1的部分片段融合而成，具有多靶点、亲和力强、作用时间长等特点［3］。自2013年康柏西普眼用注射液经我国食品药品监督管理总局已批准上市以来，康柏西普眼用注射液已广泛性治疗渗出型AMD，但目前国内关于其对视网膜神经纤维厚度的影响的研究还较鲜见。为此，本文对采用玻璃体腔注射康柏西普治疗渗出型AMD患者对RNFL的影响进行回顾性总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性病例分析方法，收集2016年10月—2017年10月在汕头大学附属韶关市粤北人民医院诊治的湿性老年性黄斑病变35例患者中选取18例18眼，其中男8例（44.4%），女10例（55.6%）；年龄56～77岁，平均年龄（67.39±7.47）岁；病程1～12个月。所有患者均行常规眼科检查如最佳矫正视力（BCVA）、眼内压（NCT）、荧光素眼底血管造影（fluorescence fundus angiography，FFA）、眼底彩色照相和光学相干断层扫描（OCT）检查。BCVA检查采用对数LogMAR视力表进行；眼压测量采用日本Topcon公司非接触眼压计进行；眼底FFA采用日本KOWA nonmyd a—D免散瞳眼底照相机进行；OCT检查采用蔡司Cirrus HnOCT进行，由同一位医师采用512×128模式及高清扫描模式测量中心视网膜厚度（CRT），及视网膜神经纤维厚度（RNFL），存在偏差者行人为校准。参照文献［4］设定病例纳入标准：①年龄≥50岁；②AMD导致的经FFA或OCT检查确诊的中心凹下或中心凹旁任何类型CNV；③能按照治疗方案坚持随诊。排除标准：①病理性近视、血管样条纹、眼外伤、脉络膜炎、脉络膜破裂等其他原因引起的黄斑区CNV；②既往曾接受玻璃体腔注射其他抗VEGF药物；③曾接受过中心凹下激光光凝或1个月内曾接受中心凹旁或中心凹外激光光凝治疗；④有外伤史；⑤伴有严重高血压，糖尿病、心肺功能不全等全身疾病；⑥既往有青光眼史；⑦无法控制的高眼压。

1.2 方法

1.2.1 玻璃体腔穿刺及注药术前用左氧氟沙星滴眼液点眼以预防感染，每次1滴，每日4次，连续用3 d。爱尔凯因滴眼液点眼行眼表面麻醉，常规消毒，颞下象限距角膜缘5.0 mm处使用专用的30G针头行玻璃体腔穿刺，并注射康柏西普0.05 mL，术毕以妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，无菌纱布包眼，术后第1天拆除纱块，嘱患者以妥布霉素地塞米松滴眼液液点眼，每日3次，连续用药3 d。所有患者均每月注射一次，连续3个月。

1.2.2 主要观测指标：①国际标准视力表检查最佳矫正视力（BCVA）；②非接触式眼压测量（日本Topcon公司）；③OCT检查采用蔡司Cirrus HnOCT进行，由同一位医师采用512×128模式及高清扫描模式测量中心视网膜厚度（CRT），及视网膜神经纤维厚度（RNFL）。患者注射前、1个月后，2个月后随访眼压，CRT、BCVA及平均ARNFL，RNFL包括视盘颞侧（N），鼻侧（T），上方（S）及下方（I）。

1.3 统计学方法

采用用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。本研究中测量指标的数据资料中各项指标样本分布不完全符合正态分布，因此各计量指标比较均采用多样本非参数检验（秩和检验，Kruskal-Wallis检验），描述为Md（P25，P75），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与治疗前相比治疗后1个月、2个月视力（BCVA）有所提高，差异有统计学意义（P=0.001）。与治疗前相比治疗后1个月、2个月眼压IOP无明显变化，差异没有统计学意义（P=0.448）。与治疗前相比治疗后1个月、2个月CRT有所减低，差异有统计学意义（P=0.003）。与治疗前相比治疗后1个月、2个月后平均视神经纤维厚度（ARNFL）无明显改变，差异无统计学意义（P=0.826）。与治疗前相比治疗后1个月、2个月后颞侧（N）视网膜神经纤维厚度无明显改变，差异无统计学意义（P=0.924）。与治疗前相比治疗后1个月、2个月后鼻侧（T）视网膜神经纤维厚度无明显改变，差异无统计学意义（P=0.955）。

与治疗前相比治疗后1个月、2个月上方（S）视网膜神经纤维厚度无明显改变，差异无统计学意义，（P=0.783）。与治疗前相比治疗后1个月、2个月下方（I）视网膜神经纤维厚度无明显改变，差异无统计学意义（P=0.920）。见表1，图1。

表1 康柏西普注射前后视力，眼压，CRT，RNFL比较Md（P25，P75） n=18

图1 康柏西普注射前后CRT，RNFL的厚度

第3次治疗时CRT，RNFL的厚度

3 讨论

湿性老年性黄斑变性属于中老年人群较为常见的一种眼科疾病，本病发展迅速并可导致患者视力降低，严重时能够致盲，严重影响到患者的日常生活及工作。根据患者临床表现的不同，黄斑变性可以分为干性与湿性两型［5］。本文只讨论湿性老年性黄斑变性的治疗。已有研究认为，临床上很多疾病均与本病的发生有着较为密切的联系，如代谢失调、光损害、循环障碍以及炎症反应等［6］。随着临床研究的深入，发现湿性老年性黄斑变性患者中，眼底代谢产物积蓄于视上皮细胞以及脉络膜基底复合层，造成膜渗透性发生变化，进而导致渗出液侵袭脉络膜毛细血管。视网膜下新生血管形成造成紧密相联的色素上皮层发生脱落、死亡以及视网膜组织瘢痕的形成，从而导致患者视网膜功能丧失，并最终丧失视力［7-8］。目前，临床上尚无治疗湿性老年性黄斑变性的特效药物［9］。近年来，璃体内注射药物等治疗手段逐渐被广泛应用于临床治疗湿性老年性黄斑变性，而玻璃体内注射VEGF药物是近年来临床治疗湿性老年性黄斑变性的新选择。康柏西普是我国自主研发的一种人源化重组融合蛋白药物，其能够特异性的与VEGF进行结合，从而对影响新生血管生成的重要因子VEGF起到直接干预的作用［10］。近年来有不少文献报道及临床实践证明康柏西普治疗湿性老年性黄斑变性已取得了良好的临床疗效，并表明康柏西普能够在短期内降低CRT，改善患者视力水平等临床疗效上有一定的优越性。但玻璃体内注射康柏西普眼用注射液治疗湿性老年性黄斑变性对视网膜神经纤维层是否有损害，仍是一个值得关注的问题。急性高眼压导致视神经纤维层变薄，且随眼压的升高视神经纤维层厚度变薄加重；一定时间后视神经纤维层厚度能恢复正常，前提是必须眼压高是短暂的［11］。本研究在玻璃体内注射抗VEGF治疗1个月后，2个月后眼压均无显著差异（P＞0.05），RNFL厚度变化无显著差异（P＞0.05），表明玻璃体内注射康柏西普眼用注射液抗VEGF治疗，可降低CRT，提高患者视力，对RNFL是安全有效的。但本研究尚未行玻璃体内康柏西普后短时期内监测眼内压及RNFL厚度的变化，无大样本量或更长时间随访观察研究。