肺保护性通气策略对肺功能不全胃肠手术患者术后转归影响

黄玉侥 卢康礼 李观海 何小云

广东省湛江中心人民医院（湛江524045）

肺保护性通气策略（lung protective ventilation strategy，LPVS）是指小潮气量（5～7 mL/kg）、适当的呼气末正压通气（positive end expiratory pressure，PEEP）（≥0.49 kPa）、允许性高碳酸血症以及与肺复张手法单独或联合应用的技术［1-2］。该通气策略可有效降低呼吸机相关性肺损伤（ventilator associated lung injury，VALI）的发生，同时也可改善急性肺损伤（acute lung injury，ALI）及急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distresssyndrome，ARDS）患者的预后［3-4］。目前，LPVS应用范围已经扩大到合并有肺功能不全患者的围术期肺保护领域，且已成为LPVS的研究热点。本研究在临床工作中发现LPVS对肺功能不全胃肠手术患者术后转归影响具有一定的积极作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究经院伦理委员会审核批准，患者或其家属对本项研究知情同意。选取2016年4月—2017年3月期间行择期胃肠手术的肺功能不全患者90例，平均年龄（65.12±12.71）岁。

1.2 纳入标准

入选标准满足①一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）＜同年龄、体质量组70%，FVC≤同年龄、体质量组正常低限；②行择期胃肠开放手术患者；③年龄＞18岁；④美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级，纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅲ级。

1.3 排除标准

排除标准满足①伴有心脏、肝脏、肾脏等严重系统性疾病；②急性上呼吸道感染；③腹腔镜手术；④患者或家属不同意进行本次研究。

1.4 分组方法

90例患者随机分为两组。对照组45例，男24例，女21例，年龄（67.39±11.73）岁；ASAⅡ级32例，ASAⅢ级13例；直肠癌根治术10例，结肠癌根治术6例，并发高血压18例，并发糖尿病7例，并发心脏病7例。观察组45例，男26例，女19例，年龄（65.02±12.92）岁；ASAⅡ级34例，ASAⅢ级11例；胃癌根治术12例，胃大部分切除术14例，肠部手术19例，直肠癌根治术12例，结肠癌根治术7例，并发高血压17例，并发糖尿病7例，并发心脏病8例。两组患者各项基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.5 处理方法

各组患者入室后常规监测ECG、SpO2、BP，缓慢静脉推注维库溴铵（N.V.Organon，H20130486）0.6 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20054256）0.5μg/kg，异丙酚（丙泊酚注射液静安。

英国AstraZeneca UK Limited，H20130535）1.5～2.0 mg/kg，诱导完成后行气管插管，连接麻醉机。对照组患者呼吸参数设置如下：VT：10 mL/kg，

I∶E=1∶2，PEEP：0 kPa，PETCO2：4.67～6.00 kPa。

观察组患者呼吸参数设置如下：VT：6 mL/kg，I∶E=1∶2，PEEP：0.59 kPa，肺复张：1.96～2.94 kPa，30min一次，30s/次。

1.6 观察指标

①术中情况：包括麻醉时间、手术时间、晶体液输入情况、胶体液输入情况、尿量、异丙酚使用量、舒芬太尼使用量、维库溴铵使用量及瑞芬太尼使用量。②血气分析：所有患者于术前、术中、术后1 d、术后3 d进行动脉血气分析，采集患者桡动脉血1 mL，应用RADIOMETER ABL 80血气分析仪进行分析，记录pH值、PaCO2值、PaO2值。③自主呼吸恢复时间、清醒时间、拔管时间、PACU观察时间，以Steward评分≥4分作为出PACU标准。④住院期间术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications，PPCs）发生情况。

1.7 统计学方法

本研究数据由作者记录、整理，对试验中获取的数据采用统计软件SPSS18.0进行统计分析，对计数资料进行c2检验，计量资料以均数±标准差表示，采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较

两组患者麻醉时间、手术时间、晶胶液输入情况、麻醉药物用量差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者血气分析情况比较

两组患者术前pH、PaCO2、PaO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者术后PaO2高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），pH、Pa- CO2组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组患者术中情况比较 （n=45，

表1 两组患者术中情况比较 （n=45，

麻醉时间/min手术时间/min晶体液/（mL/kg/h）胶体液/（mL/kg/h）尿量/（mL/kg/h）异丙酚/mg舒芬太尼/μg维库溴铵/mg瑞芬太尼/mg观察组对照组t P 172.33±51.28 168.57±48.92 0.356 0.723 143.29±55.18 149.66±56.77 0.540 0.591 6.22±2.17 6.68±2.38 0.958 0.341 2.79±2.27 2.53±2.43 0.524 0.601 2.01±0.93 2.29±1.18 1.250 0.215 853.27±52.38 833.67±55.28 1.726 0.088 53.37±9.27 54.92±8.69 0.818 0.415 98.67±12.35 102.72±16.62 1.312 0.193 1.66±0.43 1.68±0.51 0.201 0.841

表2 两组患者血气分析情况比较 （n=45，）

表2 两组患者血气分析情况比较 （n=45，）

pH PaCO2/kPa PaO2/kPa观察组对照组tP术前7.41±0.06 7.40±0.05 0.859 0.393术后7.37±0.05 7.36±0.06 0.859 0.393术后3d 7.38±0.06 7.37±0.04 0.930 0.355术前4.89±0.28 4.90±0.31 0.107 0.915术后4.83±0.32 4.90±0.30 1.162 0.248术后3d 4.81±0.29 4.90±0.31 1.430 0.156术前10.52±1.25 10.48±1.35 0.126 0.900术后10.29±1.13 9.61±1.17 2.796 0.006术后3d 10.30±1.11 10.14±1.10 0.707 0.481

2.3 两组患者自主呼吸恢复时间、清醒时间、拔管时间、PACU观察时间比较

两组患者自主呼吸恢复时间、清醒时间、拔管时间、PACU观察时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者自主呼吸恢复时间、清醒时间、拔管时间、PACU观察时间比较 （n=45，min，

表3 两组患者自主呼吸恢复时间、清醒时间、拔管时间、PACU观察时间比较 （n=45，min，

观察组对照组tP自主呼吸恢复时间5.33±2.17 5.52±2.22 0.411 0.682清醒时间35.14±19.27 40.27±21.83 1.182 0.240拔管时间36.21±19.55 40.58±22.19 0.991 0.324 PACU观察时间58.62±27.38 63.57±29.66 0.823 0.413

2.4 两组患者住院期间PPCs发生情况比较

住院期间，观察组患者PPCs发生率为4.44%（2/45），低于对照组17.78%（8/45），差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者住院期间PPCs发生情况比较 （n=45）

3 讨论

术前肺功能不全是PPCs危险因素之一，PPCs不仅严重影响了患者的预后，也是引起患者术后死亡的重要原因［5-6］。如何减少PPCs发生，改善肺功能不全患者术后转归已经成为临床麻醉工作中的重要任务。以往研究证实，机械通气过程能够导致机体炎症因子呈现高表达，在基础疾病和手术刺激作用下，机体出现炎症瀑布反应，对患者造成ALI。而LPVS则可有效降低机体炎症因子表达，对于改善和恢复患者术后肺功能具有积极的作用［7-9］。基于以上，本研究观察了LPVS对肺功能不全胃肠手术患者术后转归的影响，并取得了一定的成绩。

本研究发现，采用LPVS的观察组患者，其麻醉时间、手术时间、晶体液输入情况、胶体液输入情况、尿量、异丙酚使用量、舒芬太尼使用量、罗库溴铵使用量及瑞芬太尼使用量均与对照组无差异。这一结果提示我们，与传统机械通气相比，LPVS并不明显改变麻醉时间、手术时间及术中药物和液体输入量。LPVS的应用，不依赖药物和补液，这提高了LPVS的临床应用可能。

本研究在对比两组患者血气分析结果时发现，观察组患者术后PaO2高于对照组。并且，观察组患者术前、术后及术后3天，PaO2指标变化较为平稳，对照组患者在术后PaO2指标出现一过性降低，在术后3天恢复至术前水平。分析原因：LPVS采用小潮气量避免了肺泡过度充气带来的损伤，术中的肺复张减少了小潮气量可能带来的肺泡塌陷和肺不张，最终改善患者术后PaO2水平［10-11］。但同时我们也观察到，尽管观察组自主呼吸恢复时间、清醒时间、拔管时间、PACU观察时间均低于对照组，但差异无统计学意义，这说明，LPVS的应用并不能在上述指标方面带来更好的收益。彭晓慧［12］在其研究中指出，采用传统机械通气的患者与采用肺保护性通气策略的患者，在自主呼吸恢复时间、清醒时间、拔管时间方面不存在明显差异，但在PACU驻留时间上，采用肺保护性通气策略的患者则具有明显的优势。这一点与本研究结果相异，产生这一差异的原因可能与本研究纳入样本量较少有关，同时也可能是因为上述指标为短期指标，PPCs多发生在送回病房后。彭晓慧的研究结果显示，有2.5%的患者发生术后出血和术后谵妄，这均出现在PACU驻留期间，增加了患者PACU观察时间，而本研究中未出现术后出血和术后谵妄，减少了PACU观察时间，使得两组患者在此方面不存在明显差异。

有研究证实，PPCs的发生率为2%～20%，在接受腹部手术的患者中，其发生率可达30%以上，而当患者存在肺功能不全时，PPCs的发生率则更高［13-14］。本研究观察了两组患者的PPCs发生率，结果显示，两组患者PPCs主要以呼吸衰竭和肺部感染为主，观察组患者总PPCs发生率为低于对照组。这提示我们，采用肺保护性通气策略有利于降低PPCs发生。分析原因：机械通气所带来的炎症反应可短时间内增加PPCs的发生，小潮气量能够减少肺部损伤，利于患者恢复；另外，采用恰当的PEEP（≤1.18 kPa）可有效防止机械通气带来的肺泡萎陷，同时减轻肺损伤，对于改善氧和具有积极的作用；适当的肺复张同样可以扩张萎陷的肺泡，改善氧和［15-16］。肺保护性通气策略综合利用上述方法，最终减少了患者PPCs的发生。

综上所述，肺保护性通气策略可有效改善肺功能不全胃肠手术患者术后氧合，降低患者住院期间PPCs发生率，对于患者术后转归具有积极的作用。