十二指肠降段腺癌CT特点及误诊分析

周 围，柏根基，单文莉，曹 辉

(淮安市第一人民医院 南京医科大学附属淮安第一医院影像科，江苏 淮安 223000)

原发性十二指肠恶性肿瘤患病率较低，占胃肠道恶性肿瘤的0.35%，但近年来患病率呈上升趋势，其中以腺癌最为常见，由于临床表现多样，常见有上腹部疼痛、食欲减退、恶性呕吐、进行性黄疸、腹胀等，缺乏特异性临床表现，诊断和鉴别难度较大[1-2]。十二指肠位置深在且固定，局部位于腹膜后，十二指肠肠曲包绕胰头，降部有胰管及胆总管汇入，毗邻解剖结构多且复杂，缺乏有价值的肿瘤标志物。十二指肠镜虽可直观显示病灶并获取活组织标本，但作为有创检查实施过程复杂，对十二指肠降部以下病变观察有局限性，仅能观察侵及十二指肠肠腔内的病变，诊断尚有疑难，故影像学定性诊断对早期诊断和正确有效后续治疗方案的选择尤为重要[3]。现回顾分析医院就诊经病理证实为十二指肠腺癌患者的临床资料，探讨其临床表现、CT特征，分析其误诊原因，旨在增加医师对十二指肠腺癌的认识，提高影像诊断及鉴别诊断的能力。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析于2017年1—12月在南京医科大学附属淮安第一医院就诊的14例十二指肠降段腺癌患者的临床资料，经外科手术或病理证实为十二指肠腺癌(包括壶腹区的十二指肠乳头癌，不包括壶腹区的壶腹癌、胰头癌、胆管癌)，其中男8例，女6例，年龄37～77岁，中位年龄59岁，14例患者中因上腹隐痛不适就诊者10例，其中2例伴有发热，2例伴有餐后呕吐症状，另4例患者均因皮肤黄染、尿色发黄就诊，其中2例伴有发热。其中12例行胰十二指肠切除术，2例行胃空肠吻合术。

1.2影像学检查方法 行多排螺旋CT检查，其中6例行全腹部平扫加增强，8例行中上腹平扫加增强。使用SIEMENS SANSATION 64排螺旋CT行轴面扫描，扫描范围：6例由胸骨剑突下缘至耻骨联合上缘，8例由剑突下缘至肋弓下缘，检查前禁食4～6 h，扫描前1 h口服复方泛影葡胺500～800 mL，使远端小肠及结肠充盈，扫描前15 min再次服用复方泛影葡胺300 mL，充盈胃、十二指肠及近端空肠。扫描参数：管电压120 kV、管电流300 mA、扫描层厚5 mm，螺距为1。14例增强扫描均采用静脉团注射碘海醇60 mL，速率为3.0 mL/s，注射之后20～25 s行动脉期扫描，60～65 s行静脉期扫描，5～10 min行延迟期扫描。十二指肠局部可见肿块、局部偏心性或环形增厚，肿块边界欠清，周边脂肪间隙模糊，伴动脉期强化较边缘十二指肠正常组织明显，伴或不伴周边肠管狭窄，考虑为阳性病灶。

2 结 果

2.1术中及病理表现 14例患者病灶均位于十二指肠降部，其中8例位于十二指肠乳头周围。术中见病灶大小不一，较小者1 cm×1 cm×0.5 cm，较大者未切除，直径约8 cm；12例为肿块型，2例为浸润型。其中能明确病理分型者12例，高分化2例，中分化6例，低分化4例。

2.2影像学检查结果

2.2.1CT表现 13例CT表现为十二指肠降部肿块(图1a)，4例肠壁环形增厚(图1b)，部分肿块密度欠均匀，内见液化坏死区，2例表现为十二指肠降部与胰腺相邻部位占位，肿块较大，与胰头分界欠清，内可见囊状低密度无强化区(图2)；部分肿块突入肠腔，与十二指肠壁形成“靶征”(图3)。另1例仅表现为十二指肠降段局部管壁增厚，14例病灶大小差别较大，小者0.7 cm×0.5 cm，大者6.2 cm×4.9 cm，均未见钙化。10例伴胆管扩张(图4)，1例可见胆管截断征，其中6例同时伴胰管扩张，6例见腹腔淋巴结稍肿大，3例十二指肠局部狭窄，上部肠管未见明显扩张。

图1 十二指肠降段腺癌CT表现为十二指肠降段肿块 十二指肠降段不均质肿块(箭头所指)，内可见结节状低密度影为坏死区(1a)，十二指肠壁环形增厚(箭头所指)(1b)

图3十二指肠降段腺癌CT表现为“靶征” 十二指肠降部肿块突入肠腔， 与充盈肠管形成“靶征”(白箭头所指)图4十二指肠降段腺癌致胆系梗阻CT图像肿大的胆囊(黑箭头所指)与明显扩张的胆总管(白箭头所指)(4a)，胆总管下段截断征象显著(黑箭头所指)(4b)

2.2.2误诊及确诊情况 14例中误诊4例，2例CT诊断结果为胰头恶性病变，手术发现十二指肠病灶表现为肠管浸润，管壁僵硬，侵犯胰头表现为巨大肿块；其中1例患者病灶巨大，广泛浸润，侵及十二指肠水平部，并侵犯胰腺，肿瘤包裹腹腔干及肠系膜上动脉。1例位于十二指肠乳头较小的病变CT诊断结果为良性病变。另有1例患者壶腹部病灶较小，观察欠清，胆总管截断征象明显，CT诊断结果为胆管癌，余10例均在影像中诊断为十二指肠恶性病变。

3 讨 论

3.1临床特征 消化系统肿瘤中，小肠肿瘤患病率不到2%，其中十二指肠恶性肿瘤的患病率占33%～45%，十二指肠腺癌占77%[4]。十二指肠肿瘤的形态大致分为息肉型、缩窄型、溃疡型，以息肉型最为多见[5]。按发生部位分为乳头上、乳头下及乳头周围，其中以乳头周围最为多发[6-8]。十二指肠腺癌的临床表现为消化系统疾病共有症状，早期症状隐匿，仅可见上腹不适、疼痛、贫血、乏力、发热等症状，不具备定位或定性意义，发生部位不同和个体解剖差异导致临床起病表现差异较大。当发生在十二指肠乳头周围时，可早期出现黄疸、恶心、厌食等胆道疾病表现，难以与肝胆、胰腺疾病鉴别；发生在肠腔的肿块生长较快时，可出现肠梗阻症状。术前定性诊断主要依靠十二指肠镜组织病理检查，影像学不仅可帮助病灶检出、辅助判定病灶的良恶性，还可评估手术可行性。

3.2影像学特征 目前对于十二指肠占位的影像学检查多采用X线及CT检查，当引起黄疸等症状时亦会采用磁共振胰胆管造影检查明确梗阻部位，检查梗阻原因。X线表现为病变管腔僵硬，黏膜粗糙、紊乱，引起肠腔狭窄，肠梗阻时可见钡剂通过受阻。CT诊断十二指肠恶性病变的直接征象：①肠管肿块，有时推挤肠管可引起肠腔狭窄、走形僵硬，导致肠梗阻。肿块内常可见液化坏死，并可伴有钙化，有时可出现明显肠梗阻征象[9]。②局部中等密度肿块伴肠壁环形增厚或局部增厚，伴或不伴肠腔狭窄。③仅可见肠壁局限性增厚和相应肠管狭窄。④增强扫描时瘤体较周边正常组织强化更显著，门静脉期肿瘤实质部分强化最显著，溃疡区不强化[4,10-12]。本组病例除1例表现为降部肠管环形增厚，其余13例均表现为肠管肿块，其中8例肿块突入肠腔，4例伴有肠管环形增厚，2例病灶伴有周围浸润，表现为腹腔巨大肿块，与周围组织难以区分。

需要注意的间接征象：①对邻近脏器的侵犯。可侵犯胰头、肝脏、胆囊、邻近肠管及血管、右肾及腹腔等脏器，可见胰头部肿块，同样这些脏器的病变也可侵犯十二指肠，CT影像表现有助于区分肿瘤的来源。②肝内外胆管及胰管不同程度的扩张，可见增大的胆囊及扩张的胆总管。③肿瘤压迫或肠管狭窄引起的肠梗阻或幽门梗阻，甚至引起肠坏死及较有特点的“小肠内容物征”，表现为小肠内见类似结肠粪便的征象，考虑多由内疝、肿瘤及粘连引起。④其他远处脏器的转移。⑤十二指肠腺癌的淋巴结转移，有学者研究表明十二指肠腺癌转移以小淋巴结为主，故不能单纯以大小判断是否转移。本研究12例患者中，10例伴有胆管扩张，6例伴有胰管扩张，6例可见腹腔淋巴结肿大，2例十二指肠降部病变侵犯十二指肠水平部，并侵犯胰腺。

3.3诊断及鉴别诊断 十二指肠腺癌需与十二指肠良性肿瘤相鉴别，十二指肠良性肿瘤常向腔内或腔外膨胀性生长，一般瘤体较小(不超过5 cm)，界清，密度均匀，中心偶见坏死，无邻近肠壁增厚，常不引起恶性病变的多种间接征象。十二指肠病变除了良恶性的诊断外，主要还要与十二指肠间质瘤、十二指肠类癌、十二指肠淋巴瘤以及壶腹部其他肿瘤相鉴别。胃肠道间质瘤常表现为向腔外生长的不均质肿块，有时仅表现为浆膜外肿块，强化明显，动脉期周边强化最为明显，常伴有“尖角征”等特点[13]。类癌病灶一般较小，但易转移到肠系膜，引起肠系膜周围纤维增生反应，系膜区可见肿块和缩紧，病灶常伴钙化。淋巴瘤好发于远段小肠，常为黏膜下病变，密度均匀、增强时强化较均匀，少有梗阻，常伴有动脉瘤样肠管扩张[14]。

十二指肠乳头部的十二指肠腺癌主要与十二指肠壶腹部的肿瘤鉴别，包括壶腹癌、胆总管下段癌、胰头癌。由于解剖结构相邻、组织密度相近、均可引起多种间接征象，故鉴别有一定难度。有研究表明，可根据生长中心的差异进行鉴别，十二指肠乳头癌与壶腹癌常位于十二指肠乳头部，胆总管下段癌多位于胆总管下段，胰头癌多位于胰头[15-16]。此外，肿瘤所含成分、血供差异、强化方式也有区别[15,17]：十二指肠乳头癌多呈明显渐进性强化；壶腹癌多呈环状或均匀渐进性延迟明显强化；胆总管下段癌多呈渐进性明显强化；胰头癌多轻度强化，强化程度较胰腺实质低，差异性与肿瘤血供、结缔及纤维组织含量以及是否合并炎症反应有关。有学者认为，可根据所引起的间接征象区分，“四管征”是胰头癌的重要征象，胆总管下段癌的重要依据是“三管征”，胆总管末端梗阻形成“鸟嘴征”多是壶腹癌的表现，也可出现在十二指肠乳头癌中，“截断征”多出现在胆管癌中，胰头癌可表现为“鼠尾征”，而壶腹癌及胆总管下段癌则极少见到“鼠尾征”[15,18-20]。十二指肠乳头癌所致胆胰管扩张多以轻、中度为主，胆总管下段癌多以中、重度为主，胰头癌导致的分支胰管扩张具有一定的鉴别意义，胰头癌更易伴有胰体胰尾的萎缩。

3.4误诊原因分析 本组14例病变中2例误诊为胰头恶性肿瘤，1例误诊为十二指肠良性病变，1例误诊为胆管癌。误诊原因归纳为：①2例诊断为胰头占位，1例十二指肠病变表现为与胰腺相邻区域肠管壁增厚，肠腔未见明显狭窄，主要表现为胰头部6.2 cm×4.9 cm转移灶，肿块内见数枚类圆形无强化囊性区域，伴有胆胰管的扩张和胰体胰尾的萎缩。本例转移侵犯表现为主，影像鉴别困难。另1例病灶发现较晚，病灶广泛侵犯，十二指肠管壁环形增厚，降部可见巨大肿块，侵及水平部、胰头、腹腔干及肠系膜上动脉，手术无法切除，行腹腔神经损毁及为空肠吻合术。本病例广泛转移，影像难以鉴别来源。②1例位于十二指肠乳头较小的病变被诊断为良性病变，部分因为占位较小，强化及占位征象不够典型，且未引起任何明显的间接征象，诊断相对困难。仔细观察可见突入肠腔的小肿块影，部分肠管壁增厚，肠腔相对狭窄，病灶边缘未见明确界限，测量病变部位CT值可发现中等强化，且符合门静脉期强化最显著的特点。③误诊为胆管癌的患者CT主要表现为十二指肠壶腹部见一异常强化小结节，可见胆胰管低位重度梗阻，梗阻的胆胰管压迫、推挤十二指肠，胆总管下段狭窄可见明显“截断征”，且该患者肠管及胃腔充盈不足，病变具体解剖显示欠清，导致诊断发生偏差。

3.5防范误诊措施 为降低十二指肠腺癌的误诊率，诊断过程需注意：①提高对十二指肠腺癌的了解和警觉。②检查前的肠道准备至关重要，疑诊消化系统病变的患者应在检查前先行禁食8 h，以减小肠道蠕动减少运动伪影，行CT检查前应常规口服对比剂。③当肿块邻近或侵犯相邻脏器时，注重肠道典型表现以及多种间接征象，观察到典型征象“三管征”“四管征”“截断征”时不必急于下结论，结合肿块中心位置及不同强化表现等多种角度综合评定，诊断不明时行其他多种检查进一步明确诊断。④病灶较小时除观察多种征象外，应测量各期CT值，不能仅凭肉眼经验进行推测，以便做出更准确的判断。⑤病灶表现多样性和不典型影像学表现导致的鉴别困难是影像诊断的局限性，应正确认识，及时提醒临床医师结合不同检查综合判断[21]。