闭合复位交锁钉内固定治疗胫骨多段骨折的临床分析

安晓波，赵光宗，方 军，梁志勇，赵 倩，李华壮

胫骨骨折在临床中比较常见且在各个年龄段均有分布，其主要是由高能量创伤引起的，如机动车事故(最常见的单一原因)，运动和高处坠落，而高能量创伤导致的胫骨多段骨折常由于骨折端移位、粉碎而使手术治疗更具挑战性[1-2]。采用髓内钉(intramedullary nail,IMN)固定长管状骨的骨干骨折已被公认为是一种标准的治疗方法，其具有手术创伤小，可以实现可靠的骨骼愈合，并能使患者早期下地活动等优势[3]。回顾性分析2012年12月—2017年3月潍坊市益都中心医院骨科诊断为胫骨多段骨折并采用闭合复位交锁钉固定技术治疗的32例病例资料，旨在评价闭合复位交锁钉固定治疗胫骨多段骨折的应用方法和临床疗效，为今后临床治疗及研究提供参考。

临床资料

1一般资料

本组患者32例，男性24例，女性8例；年龄23～68岁，平均39.5岁。道路交通伤16例，高处坠落伤12例，运动伤4例；左胫骨骨折19例，右胫骨骨折13例；开放性骨折7例，闭合性骨折25例；单纯胫骨多节段骨折18例，合并腓骨骨折10例，合并髌骨骨折2例，合并跟骨骨折2例，其中4例合并有头、胸、腹部损伤；受伤至入院时间为1～32h，平均2.5h。 32例患者的胫骨多段骨折按照AO分型均为C型骨折，其中C1型 7例，C2型 19例，C3型6例，单纯胫骨多节段骨折均选用国产解剖型胫骨髓内钉(expert tibial nail， ETN，均由威高公司提供)，合并腓骨骨折只在其累及下胫腓联合韧带、骨间膜以及三角韧带时行钢板或者克氏针固定腓骨[4]，髌骨骨折应用张力带钢丝内固定，跟骨骨折钢板固定。

2手术方法

合并有头、胸、腹部损伤，病情不稳者，先行跟骨牵引，病情稳定后进行手术,开放性骨折急诊行一期伤口清创缝合及跟骨牵引，待伤口无红肿及渗出，血常规白细胞正常，血沉和CRP均达到或接近正常，排除感染的情况后，在清创术后1～4d行二期交锁钉内固定手术治疗(合并2例跟骨骨折患者给予单纯卧床制动，未行跟骨牵引)。由于腰硬联合麻醉较全身麻醉对单侧下肢骨关节手术的镇痛效果更好,能够改善围手术期血液高凝状态,因此对于胫骨多段骨折首选腰硬联合麻醉，如果患者存在绝对禁忌证：(1)患者拒绝接受腰麻；(2)穿刺部位皮肤局部感染；(3)全身脓毒症(败血症、菌血症)；(4)凝血功能异常；(5)颅内压增加。则与患者及家属沟通后选择全身麻醉[5]。采用持续腰硬联合麻醉或全身麻醉，患者平卧于牵引手术床，术前30min静脉滴注抗生素预防感染，一般将膝关节弯曲90°～120°， 采用髌韧带旁入路，于胫骨结节上缘旁开一3～5cm的纵向切口，拉钩牵开髌韧带，显露胫骨平台正中前缘的无名斜坡处，于斜坡稍内侧5mm处作为进针点，将导针置入髓腔，此位置胫骨髓内钉及其相关装置不会侵入膝关节以及髌股关节[6]，由两个助手持续反向牵引，因胫骨全长可以摸到，术者摸到胫骨力线基本恢复后将导针通过骨折端达胫骨远端，C型臂透视导针位置理想情况下，依次扩髓，置入髓内钉，在瞄准器引导下安装锁钉。术中时刻用保护套筒保护髌骨在扩髓置入胫骨髓内钉时不受损伤，对于胫骨多段骨折近端或者远端导针位置不理想，会影响胫骨力线的情况，笔者采用阻挡钉技术，根据C臂机透视骨折移位情况以及导针位置情况，选择干骺端锐角处打入阻挡钉，将导针尽可能置于髓腔中央，从而扩髓时按照正确的方向和位置进行，期间反复透视导针位置，必要时多次结合阻挡钉调整导针位置，然后再逐步扩髓；根据术前测量及术中透视情况，选用合适粗细、长短的髓内钉置入 (直径9～10mm，长度280～330mm的髓内钉)，置入过程中尽可能避免锤子敲击， 以防髓内钉变形导致远端锁钉置入困难。胫骨多节段骨折在闭合复位牵引时，骨折端多有轻度分离，故髓内钉主钉应尽量多进入远端， 先安装远端锁钉，视复位情况将主钉端向近端回敲退出少许，使骨折断端加压，然后安装近端锁钉及拧入钉帽。C型臂机透视显示骨折复位、力线满意，固定可靠后用生理盐水冲洗切口，逐层缝合。

3术后处理

术后继续预防应用抗生素24～48h ，根据具体情况，如存在体温不稳定、切口发红或血糖控制不良者，适当延长抗生素应用时间5～7d。常规口服利伐沙班10mg(1次/d)或皮下注射低分子肝素钠(克赛)40u皮下注射(1次/d),预防深静脉血栓形成，定期换药、检测血常规、CRP及血沉 。术后第1天开始指导患者进行踝泵锻炼、股四头肌及小腿三头肌等长收缩活动。术后2d开始用CPM进行膝关节屈伸功能锻炼，术后1周拄双拐下地活动，患肢不负重。术后1、3d，1、5、12、18个月随访拍摄患肢胫腓骨全长正侧位片，并进行临床功能检查，直至完全骨性愈合后弃拐活动。

结果

本组一期手术时间65～135min，平均手术时间98.5min ；二期手术时间60～120min，平均手术时间85.3min，一期手术失血量70～200mL，平均失血量110.5mL；二期手术失血量50～120mL，平均失血量75.5mL。本组均获5～18个月的随访，平均12.5个月。术后无感染、下肢深静脉血栓等早期并发症，32例患者全部骨折愈合，但其中有2例在术后6个月仍无骨折愈合迹象，遂手术取出近端锁定钉动力化使其部分负重骨折端加压，最终分别在术后9个月和10个月时获得骨折临床愈合。所有病例无内固定退钉、断裂发生。临床愈合时间为16～39周，平均19.7周。术后临床疗效采用Johner-Wruh 评分(表1)标准评定[7]：其中优21例，良9例，差2例，优良率达93.8%。典型病例见图1～3。

表1 胫骨干骨折(Johner-Wruh，1983)疗效评估标准

讨论

1闭合复位交锁钉治疗胫骨多段骨折的适应证与禁忌证

髓内钉已经彻底改变了胫骨骨折的治疗方法，其能提供可靠的骨骼愈合，早期的活动和肢体功能恢复，在涉及复杂的胫骨多段及粉碎骨折的特殊情况下，髓内钉技术可能非常有用[8-11]。胫骨多段骨折应用闭合复位交锁髓内钉的适应证是闭合性胫骨中段骨折以及有足够软组织覆盖的开放性骨折，而对于累及胫骨远端尤其是干骺端区域的胫骨多段骨折，应用髓内钉固定有存在髓内钉的交锁螺钉断裂、术后胫骨力线不良及锁钉干扰踝关节稳定的风险[12]。

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图1 患者男性，25岁，高处坠落致左侧胫骨多段骨折(AO分型42-C2型) 。给予闭合复位交锁钉内固定术， 术后未发生内固定脱落、断裂等严重并发症，术后功能恢复良好。a．术前胫腓骨正侧位片;b．术后胫腓骨正侧位片;c.术后5个月胫腓骨正侧位示骨折端骨痂生长，骨折线模糊；d．术后14个月功能恢复良好

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图2 患者女性，55 岁，交通事故致左侧胫骨多段骨折(AO分型42-C3型) 。给予闭合复位交锁钉内固定术， 术后未发生内固定脱落、断裂等严重并发症，术后功能恢复良好。a．术前胫腓骨正侧位片;b．术后胫腓骨正侧位片;c.术后7个月胫腓骨正侧位示骨折端骨痂生长，骨折线模糊；d．术后18个月功能恢复良好

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图3 患者男性，34岁，交通事故致左侧胫骨多段骨折(AO分型42-C2型) 。给予闭合复位交锁钉内固定术， 术后未发生内固定脱落、断裂等严重并发症，术后功能恢复良好。a．术前胫腓骨正侧位片;b．术后胫腓骨正侧位片;c.术后6个月胫腓骨正侧位示骨折端骨痂生长，骨折线模糊;d．术后12个月功能恢复良好

在严格掌握适应证的前提下，本组32例患者中30例获得骨折愈合，2例出现延迟愈合，延迟愈合患者在术后6个月后仍无骨折愈合迹象，遂手术取出近端锁定钉动力化使其部分负重、骨折端加压，最终分别在术后9个月和10个月时获得骨折临床愈合，所有病例无内固定退钉、断裂发生，很好地证明了交锁钉治疗胫骨多段骨折的可行性。此外笔者在术中不以追求良好对位而牺牲骨片血液供应，而是尽量保留游离骨片、骨折处的软组织附着，一方面可以缩短手术时间，减少出血量，从而降低患者的手术风险；另一方面还能够使髓内钉导针顺利通过骨折断端。近年来，笔者科室也收治了一些外院胫骨多段骨折术后不愈合或内固定断裂的患者，很大一部分是在骨折局部有钢丝捆扎的情况，所以笔者并不推荐为了骨折端复位理想、稳定而采用局部钢丝或用钛缆等内固定环形捆扎骨折块，这样虽然会得到暂时性稳定，方便髓内钉或接骨板内固定，但弊端是会影响局部骨质的血液供应，不利于骨折后期的愈合，并且内固定断裂发生率也较高[13]。

2操作注意事项

在应用交锁钉治疗胫骨多段骨折的具体操作中，必须熟悉所用髓内钉的设计特点，术前应测量患肢的髓腔最大直径位置和最小直径位置并用标记笔标志，以便更好指导术中髓内钉的插入。在导针通过骨折处时，透视应尽量使导针位于髓腔的中央位置再扩髓，以避免骨折对位、对线不良。选取胫骨髓内钉型号时应避免髓内钉直径太细可能引起的骨折端不稳定及复位不良，可能会导致骨折延迟愈合甚至不愈合。在插入髓内钉主钉时，由于骨折块较多且碎，髓内钉应徒手顺利插入，而不是强行击入，强行击入易使髓内钉变形，使锁钉锁入困难，还可能引起骨折，插入髓内钉后及时C臂机透视监测，避免髓内钉最远端越过踝关节平面，进行近端斜行交锁孔钻孔时还应注意避免伤及胫后动脉、胫神经及腓总神经[10]。术后应积极预防如下肢深静脉血栓、感染、关节僵硬等相关并发症。

3交锁钉治疗胫骨多段骨折的优缺点

由于髓内钉治疗长骨骨折的诸多优点，其目前成为胫骨骨折的首选治疗方案[11]。对于治疗胫骨多段骨折，髓内钉相对于钢板的优势是创伤小，骨膜、肌肉剥离少，能够最大限度保护骨折处的血液供应，利于骨折愈合。但也有文献报道[14-15]：应用髓内钉治疗胫骨远端干骺区域时可能会出现问题，其在干骺端发生的“刮水器”动作会导致骨不连和畸形。这主要是由于早期髓内钉设计的固定选项有限，导致固定不稳定，由于认识到只有1个远端锁定螺钉与使用2个锁定螺钉相比，失败率增加了近10倍，随后的研究对髓内钉设计有更好的理解和设计：更多远端螺钉选项和多平面螺钉选项两个非常重要的设计特征被添加到髓内钉[16-18]。但是，这些进步能否在术后提供即时的负重而不会失败，目前尚缺乏高质量的研究证据证明。

综上所述，胫骨多段骨折应用髓内钉治疗能够避免对骨折端软组织和骨膜的广泛剥离，且髓内支架固定坚强可靠，支持患者早期负重锻炼，能使这一复杂类型骨折的治疗变得相对简单。本研究的缺点是为病例回顾性研究，存在选择性偏倚，样本量相对较少。对于髓内钉治疗胫骨多段骨折的临床疗效还需大样本、前瞻性的临床研究来验证。