空心加压螺钉内固定联合股直肌骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折的疗效观察

谢 军，邓 宁，杨启灿，戴浩华，莫丕禄，朱崇明

老年股骨颈骨折的治疗多采用人工髋关节置换术而获得良好的关节功能，而青壮年股骨颈骨折的治疗却是一个难题，因为青壮年股骨颈骨折大多是由较大的外伤暴力引起，多数明显移位，如果治疗不当，容易出现骨折不愈合或股骨头缺血性坏死[1]。本研究将空心加压螺钉内固定联合股直肌骨瓣移植术与单纯空心加压螺钉内固定术治疗青壮年股骨颈骨折的疗效进行对比，报告如下。

临床资料

1一般资料

回顾性分析2010年2月—2016年5月广西岑溪市人民医院收治的手术治疗青壮年股骨颈骨折患者60例。纳入标准：患者均符合股骨颈骨折的诊断标准[2]；排除标准：有手术禁忌证等患者。依据治疗方法将患者分为空心加压螺钉内固定联合股直肌骨瓣移植手术治疗组(观察组，n=32)和单纯空心加压螺钉内固定手术治疗组(对照组，n=28)。观察组：男性23例，女性9例；年龄16～55岁，平均40.3岁；致伤原因：跌伤20例，道路交通伤12例。骨折部位：经颈型8例，头颈型18例，头下型6例；Garden分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型15例，Ⅳ型12例。对照组：男性21例，女性7例；年龄17～56岁，平均41.1岁；致伤原因：跌伤19例，道路交通伤9例；骨折部位：经颈型7例，头颈型16例，头下型5例；Garden分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型12例，Ⅳ型10例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2治疗方法

观察组：接受空心加压螺钉内固定+股直肌骨瓣移植手术治疗。采用连续硬膜外麻醉，患髋垫高，改良Smith-Petersen切口，分开缝匠肌、阔筋膜张肌间隙，暴露股直肌直头，向上分离至髂前下棘，剥离骨膜，凿取股直肌蒂骨瓣，约3.0cm×1.5cm×1.0cm大小，生理盐水纱布包裹备用。暴露髋关节前关节囊，“十”字切开，清除关节内积血，暴露股骨颈骨折端，牵引、撬拨使骨折端解剖复位或接近解剖复位，股骨头旋转者用克氏针打入维持复位。在C型臂透视下，于股骨粗隆下方向股骨颈闭合打入2～3枚克氏针，根据克氏针作导针作小切口，拧入2～3枚直径7.3mm空心加压螺钉，达头下0.5～1.0cm。在股骨颈前面用骨刀开骨槽，跨过骨折线，大小与股直肌骨瓣相应，将骨瓣植入骨槽，夯实，并钻孔，拧入1枚可吸收螺钉固定骨瓣。

对照组：接受空心加压螺钉内固定手术治疗。采用连续硬膜外麻醉，患髋垫高，在C型臂透视下，闭合复位股骨颈骨折，于股骨粗隆下方向股骨颈闭合打入2～3枚克氏针，根据克氏针作导针作小切口，拧入2～3枚直径7.3mm空心加压螺钉，达头下0.5～1.0cm。

两组术后均穿丁字鞋防旋，常规预防感染、促骨痂生长治疗，1周内在床上进行踝关节及股四头肌功能锻炼，1周后行CPM功能锻炼。术后每月拍DR片，有骨痂生长后扶拐下地，逐渐负重行走。

3观察指标

记录两组患者的骨折愈合、股骨头塌陷、股骨头坏死等术后并发症发生情况。

4疗效评判标准

髋关节功能根据Harris评分标准[3]，以功能47分，疼痛44分，关节活动度5分，畸形4分4个方面进行评定；90分以上为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。

5统计学分析

结果

两组术后切口无感染，愈合良好，无下肢深静脉血栓形成、断钉或退钉、髋内翻畸形等并发症。随访12～60个月，平均36个月，主要观察和记录两组患者的股骨颈骨折愈合、股骨头改变及髋关节功能恢复等情况。

1两组患者术后并发症发生情况比较

观察组患者中股骨颈骨折全部愈合，股骨头塌陷2例，股骨头坏死1例，术后并发症发生率为9.4%(3/32)；对照组患者中股骨颈骨折不愈合2例，延迟愈合2例，股骨头塌陷3例，股骨头坏死2例，术后并发症发生率为32.1%(9/28)。观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

2两组患者临床疗效比较

观察组患者中优20例，良9例，可2例，差1例，优良率为90.6%；对照组患者中优14例，良7例，可4例，差3例，优良率为75.0%。观察组患者髋关节功能恢复的优良率显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

典型病例见图1。

表1 两组患者的术后并发症发生情况比较[n(%)]

与对照组比较：*P<0.05

表2 两组患者的临床疗效比较[n(%)]

与对照组比较：*P<0.05

a b

图1 患者女性，42岁，高处坠落致右股骨颈骨折(Garden III型)，行空心加压螺钉+股直肌骨瓣移植术，骨折复位固定良好，骨折愈合。a.右股骨颈骨折术前;b.空心钉固定+股直肌骨瓣移植术后

讨论

随着社会发展，人们活动增多，青壮年股骨颈骨折发病率有逐渐增多趋势，传统的治疗方法如卧床牵引或单纯闭合复位空心加压螺钉内固定，并发症较多，且骨折不愈合、股骨头缺血性坏死的发生率相对较高。而行人工髋关节置换术则为时过早，因为关节假体有一定的寿命，青壮年行髋关节置换术后一般需多次翻修，增加患者痛苦及费用，也花费较多的社会医疗资源，而且人工髋关节总比不上患者原来的髋关节功能好[4]。因此，最好寻找一种新的治疗青壮年股骨颈骨折的方法，降低青壮年股骨颈骨折患者骨折不愈合及股骨头缺血坏死发生率，降低人工髋关节置换概率，减轻患者痛苦，恢复其髋关节功能，提高生活质量，减少医疗费用及医疗资源的浪费[5]。

目前，国内外对青壮年股骨颈骨折患者的治疗方法多种多样，有单纯空心加压螺钉内固定，或螺钉固定+肌骨瓣(带缝匠肌、股方肌)或血管瓣(旋髂深血管)移植等，各有优缺点。笔者近几年应用空心加压螺钉内固定联合股直肌骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折，取得良好的疗效。将本手术方法与单纯闭合复位空心加压螺钉内固定方法进行对比分析，藉以说明本方法的优越性。

青壮年股骨颈骨折的治疗效果与下列因素有显著关系：损伤程度，如移位程度、粉碎程度和血运破坏与否；复位正确与否；固定正确与否。有研究[6]认为，骨折的复位质量及是否进行关节囊内减压是导致股骨头缺血坏死的主要影响因素，其中复位质量对股骨颈骨折预后的影响极大。股骨颈骨折的愈合与复位质量密切相关，复位不良易致残存的血管扭曲，影响股骨头血供。有国外学者认为解剖复位、牢固内固定是治疗股骨颈骨折的金标准[7]。本研究观察组行切开复位，一方面切开直视下复位可以达到或接近解剖复位，移位明显或粉碎骨折可行牵引结合撬拔复位，碎骨还纳原处，股骨头旋转移位可打入克氏针辅助复位，良好的复位有利于骨折愈合；另一方面切开关节囊可以清除关节内积血，有效降低关节内压力，有利于静脉回流，保存股骨头残存血供，利于骨折愈合。而对照组行闭合复位，虽然操作相对简单，创伤较小，但有的难以达到解剖复位，甚至复位欠佳，尤其是移位明显或粉碎骨折。有报道闭合复位经皮空心钉内固定治疗股骨颈骨折取得良好的疗效[8]，但近年来国内外学者越来越倾向于切开复位，认为只有切开复位才能达到真正的解剖复位[9-10]。Simon和Wyman[10]研究结果表明，对于GardenIII、IV型骨折，先行闭合复位，再切开复位后验证闭合复位并不能达到解剖复位。郑崇武等[11]亦主张解剖复位，而不是闭合复位，并且是急诊复位内固定，认为早期准确复位可以解除对血管的压迫，使血管恢复供血，可以减少股骨头缺血坏死的发生。笔者认为，切开解剖复位是手术治疗股骨颈骨折成功的关键，这也是观察组骨折愈合率比对照组高的原因之一。

牢固的内固定为骨折愈合提供有利条件。目前公认的是3枚空心加压螺钉在股骨颈内呈品字形或倒品字形分布能牢固固定骨折。本研究观察组、对照组中应用3枚加压螺钉分别为27例和24例，应用2枚加压螺钉分别为5例和4例，应用2枚螺钉的均为身体瘦小患者，结果未见螺钉松动及骨折移位，固定牢固，骨折全部愈合，体会到股骨颈较小的患者用2枚加压螺钉亦达到3枚加压螺钉固定的效果，说明2枚螺钉对此类患者已达到足够的固定力度。空心加压螺钉治疗股骨颈骨折有如下优点：(1)断端有良好的轴向加压作用，有利于骨折愈合；(2)固定牢固，抗剪切、弯曲、旋转力强，术后可早期活动；(3)应用导针在C型臂透视下闭合或小切口完成固定，手术微创，对股骨头血供再破坏轻微。螺钉的理想位置是正位透视位于股骨颈中下部，钉尾距关节面5～10mm，侧位位于股骨颈中央或偏后，且螺钉宜相互平行分布，固定最为牢固。

肌骨瓣移植对股骨颈骨折愈合有促进作用。安宁等[12]研究结果表明，空心钉内固定联合带血运骨组织瓣移植治疗股骨颈骨折在远期疗效上优于单纯空心钉内固定术，其股骨头缺血坏死、骨折不愈合的发生率明显低于后者。临床常用的骨瓣有带缝匠肌、或股直肌、或肌方肌蒂，或带旋髂深血管蒂，各有优缺点，缝匠肌蒂骨瓣容易分离但血运较差，股方肌蒂骨瓣位置较深、操作较难，且需要增加切口，旋髂深血管蒂骨瓣血运较好但需要显微技术，操作较复杂，术后有血管栓塞可能。股直肌蒂骨瓣移植的优点是：带血运肌骨瓣增加股骨头颈的血供，有利于骨折愈合；植入骨块刺激股骨头颈内骨质代谢，刺激骨折断端成骨作用；填充粉碎骨折骨缺损，加速骨的爬行替代，促进骨折愈合；股直肌蒂骨瓣的切取与股骨颈骨折复位为同一切口，减少创伤。本组采用改良髋前外侧切口，相比于外侧及后侧切口，对股骨头颈的血供破坏最小[13]；操作简单、安全，不用担心血管变异及术后血管栓塞。本组应用股直肌蒂髂骨瓣移植，股骨颈骨折全部愈合，股骨头坏死率低，优良率达90.6%，与文献报道应用其他骨瓣的临床效果相似[14]，明显优于单纯空心钉内固定术。

术后开始部分负重的时间是股骨头缺血性坏死发生的主要危险因素[15]，过早的负重行走易致内固定失效。X线片显示有骨痂出现前不能负重，这是最重要的原则。骨痂出现前按部就班进行患肢关节功能锻炼，定期复查照片，一般8～10周有骨痂形成后，可下床逐渐负重行走。本研究观察组32例骨折全部愈合，无断钉、退钉、骨瓣松动等并发症。2例术后出现髋关节轻度疼痛不适，2例髋关节功能较差。1例16岁男性患者，术后6个月X线片示股骨颈骨折已愈合，股骨头完整，术后9个月后出现股骨头局部囊性变，轻度塌陷；1例女性患者10个月后出现股骨头负重区轻度塌陷，该2例患者关节均无疼痛及活动障碍，分析原因可能与患者活动过多及过早下地活动有关。1例52岁男性患者术后1年半骨折愈合后取钉，1年后出现股骨头坏死，考虑与取钉后负重过多及活动量过大有关，后行全髋关节置换。

观察组空心加压螺钉内固定联合股直肌骨瓣移植术，股骨颈骨折不愈合率、股骨头塌陷率、股骨头坏死率均低于对照组单纯空心加压螺钉内固定，两者对比差异有统计学意义。但是，相对于对照组，观察组需要增加一个切口，加大创伤，增加感染机会，延长术后康复时间，并增加医疗费用，这是观察组的一个不足之处。

综上所述，本研究的观察分析充分说明了空心加压螺钉内固定联合股直肌骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折疗效显著，可提高骨折愈合率，降低股骨头缺血性坏死发生率，值得临床推广应用。