背侧皮瓣修复拇指远端软组织损伤的临床疗效

郝光亮，张 强，谷铭勇，张 军，张贵春，张永先，曹学成，蔡锦方

在手指缺损中，尤其拇指远端软组织损伤会明显影响患者生活、工作及心理健康。由于手指缺损部位皮肤的特殊性，与身体其他部位皮肤有明显差异，故软组织修复较困难，多采用皮瓣修复拇指远端软组织缺损[1-2]。目前，采用不同的皮瓣方案修复不同的手部创伤，其修复疗效也不同，故对不同的手部创伤要合理、谨慎选择皮瓣，避免术后皮肤不适，耐磨性差，反复修复，延长治疗周期，增加治疗成本[3-4]。研究显示，采用拇指背侧皮神经营养血管皮瓣修复拇指远端软组织缺损的治疗效果较好，术后恢复快，瘢痕、色素沉着轻，美容效果好[5]。本研究拟探讨皮神经营养血管皮瓣修复拇指远端软组织缺损的临床效果，为临床提供有价值的资料与借鉴。

临床资料

1一般资料

2016年2月—2017年4月中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院治疗拇指远端软组织缺损患者68例。纳入标准：(1)均为拇指末节皮肤缺损；(2)合并肌腱或骨外露；(3)患者均签署知情同意书，通过医院伦理委员批准[(2016)科研伦理审第(20)号)]。排除标准：(1)既往有拇指创伤史；(2)麻醉禁忌证；(3)出血性疾病；(4)临床资料不全。根据患者入院次序随机分为两组：对照组32例，采用示指背逆行岛状皮瓣修复术；观察组36例，采用拇指背侧皮神经营养血管皮瓣修复术。对照组男性24例，女性8例；年龄23～55岁，平均32.58岁；拇指远端软组织缺损范围为1.2cm×2.1cm～2.6cm×3.3cm；受伤至入院时间：1～48h，平均18.22h；损伤类型：电锯伤8例，切割伤5例，绞扎伤8例，碾压伤7例，其他4例；左手22例，右手14例。观察组男性26例，女性10例；年龄22～56岁，平均31.84岁；缺损范围为1.3cm×2.2cm～2.5cm×3.2cm；受伤至入院时间：1～50h，平均18.55h；损伤类型：电锯伤10例，切割伤6例，绞扎伤8例，碾压伤8例，其他4例；左手22例，右手14例。两组的性别、年龄、缺损范围、受伤至入院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

2治疗方法

观察组：于患侧臂丛神经阻滞麻醉，外展上肢，清创后清理碎骨，缺损端进行修整。根据创面大小设计皮瓣。本组36例采用拇指背侧远端蒂皮神经营养血管皮瓣修复术。以拇指腕掌关节尺桡侧的侧方连线为皮瓣轴线，桡侧近端0.5cm为远端蒂旋转点，蒂筋膜为0.5～1.0cm，手背筋膜下、伸肌腱的浅层作为解剖平面。皮瓣均带有桡神经背侧皮支，将桡神经背侧皮支与拇指桡侧指神经末端吻合，埋入软组织中。本组35例直接缝合最大横径<3cm的供区创面，1例取同侧前臂上1/3内侧(供皮区直接缝合)中厚皮片植皮修复最大横径>3cm的供区创面。

对照组：于患侧臂丛神经阻滞麻醉，外展上肢，清创后清理碎骨，缺损端进行修整。根据创面大小设计皮瓣，以第一、二掌骨夹角处为点，以第二掌骨的桡侧为皮瓣轴线，以皮瓣两侧不超过示指的侧中线，轴心血管位于深筋膜深层为面。皮瓣切取及修复：基于点做纵向“S”形切口，基于皮瓣轴线向两侧剥离、分离，将动、静脉及神经与皮下组织同时分离至掌指关节处，切开背侧皮肤，由远及近在伸肌腱组织浅层形成皮瓣，并转移至创面，进行供区植皮修复。

3评定指标

比较两组患者的远端指间关节(distal interphalangeal joint，DIP)平均活动度以及皮瓣修复临床疗效，其中优80～100分，良60～79分，可40～59分，差<40分。

患者对皮瓣感觉的主观评定：触觉，温觉，压觉(单丝法)，皮瓣静态两点辨别觉。其中疼痛触觉：患者闭目时，软毛笔轻刺皮瓣，再轻刺对侧，询问患者的感觉；温觉：5mL的5～10 ℃冷水与40 ～50 ℃温水试管，患者闭目冷温水试管分别接触皮瓣2～3s，记录患者的冷热感觉；皮瓣外观：观察皮瓣颜色、质地、臃肿情况以及主观满意度：根据Michigan手功能问卷满意度[6]。

医师对皮瓣感觉的客观评定：采用英国医学研究会感觉功能评定[7]手部感觉功能指标：评估级别S0～S4，其中完全丧失(S0)、深感觉恢复(S1)，部分浅痛觉、触觉及保护性恢复(S2)，浅痛觉、触觉恢复、定位良好(S3)，两点分辨觉基本正常(S3+S3)，完全恢复正常(S4)；手外科总活动移动(total active movement，TAM)系统评定方法[8]，优：拇对掌功能损害值>42%，S3+2，肌力M4，对掌能力<1cm，对掌功能损害值>70%；良：拇对掌功能损害值24%～42%，S3，肌力M3，对掌能力1～2.5cm，对掌功能损害值40%～70%；可：拇对掌功能损害值12%～23%，S2，肌力M2，对掌能力2.5～4.0cm，对掌功能损害值20%～39%；差：拇对掌功能损害值<11%，S0,1，肌力M0,1，对掌能力>4.1cm，对掌功能损害值<19%；采用非接触式激光多普勒血流仪测定皮瓣中央区域血运质地情况。

4统计学分析

应用SPSS 16.0统计软件进行分析。DIP平均活动度、临床疗效、皮瓣外观、疼痛情况、手功能、血运质地、感觉及TAM用n(%)表示，等级资料组间比较采用秩和检验，样本率比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1两组患者临床疗效比较

治疗6个月后，观察组患者的皮瓣优良率为91.67%，明显高于对照组的71.88%(P<0.05)，见表1。

2两组患者DIP平均活动度比较

治疗6个月后，观察组患者的DIP平均活动度(68°～72°)明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

3两组患者皮瓣修复术后的主观评定结果比较

治疗6个月后，观察组患者皮瓣外观、疼痛情况、手功能情况优于对照组(P<0.05)，见表3。

4两组患者皮瓣修复术后的客观评定结果比较

治疗6个月后，观察组患者皮瓣血运质地、感觉分级、TAM分级均优于对照组(P<0.05)，见表4。

典型病例见图1、2。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]

表2 两组患者DIP平均活动度比较[n(%)]

表3 两组患者皮瓣修复术后的主观评定结果比较(n)

表4 两组患者皮瓣修复术后的客观评定结果比较(n)

图1 患者男性，27岁，左手拇指挤压伤。a.术前左手拇指指端皮肤软组织缺损；b.术后拇指与拇指背侧皮神经营养血管皮瓣修复；c.术后7d；d.术后6个月

图2 患者男性，34岁，左手拇指挤压伤。a.术前左手拇指指端皮肤软组织缺损；b.术后拇指与示指背逆行岛状皮瓣修复；c.术后7d；d.术后6个月

讨论

拇指远端皮肤软组织缺损，不论神经损伤、感觉功能丧失情况，甚至骨、肌腱等深部组织是否外露，最佳治疗方案为皮瓣修复[9]。目前尚无明确的标准评估拇指远端软组织缺损部位和损伤面积以选择适宜皮瓣，但公认的修复原则是最大程度保留拇指长度及修复指端皮肤感觉[10]。

拇指动脉侧的岛状皮瓣带神经、血管蒂，与缺损皮肤质地较吻合，有优良的耐磨性，缺损修复后感觉良好[11]。由于拇指指腹触觉、温觉等感觉对手功能发挥重要的作用，故皮瓣修复时应重点恢复其感觉功能，也符合目前拇指远端皮肤软组织缺损公认的修复原则。自从皮神经周围血管的解剖研究，发现拇指背侧、尺侧皮神经与伴行血管关系密切，血运可靠，认为拇指远端皮肤软组织缺损应用皮神经营养血管皮瓣可有效恢复拇指远端皮肤软组织缺损皮瓣感觉功能，疗效明显[12]。本研究采用拇指背侧皮神经营养血管皮瓣术修复缺损组织发现，皮神经营养血管皮瓣修复患者的皮瓣优良率、DIP平均活动度，皮瓣外观、疼痛情况、手功能情况以及皮瓣血运质地、感觉分级、TAM分级均明显优于示指背逆行岛状皮瓣修复效果。同时手术操作过程简单，患者软组织缺损修复的指腹感觉良好，拇指切口恢复良好，外形瘢痕较轻，美容效果较理想。这是由于皮神经营养血管皮瓣的血管神经皮穿支从深部主干动脉开始，构建成丰富的皮神经营养血管丛，同时也吻合了浅静脉干、深筋膜、皮下组织与皮肤等多重血管网，共同强化以上血管网的血运去实施皮瓣修复软组织缺损，以及最优化皮神经营养血管皮瓣设计，最终提高了皮瓣的成活率与有效恢复皮瓣感觉[13-14]。

拇指远端软组织缺损应用拇指背侧皮神经营养血管皮瓣修复术具有以下优点[15-16]：(1)该术在同一部位操作，在皮神经轴线上，皮神经走向恒定，皮瓣设计较为灵活；(2)对患肢、主要血管神经损伤较少，且皮瓣血管蒂较长，旋转灵活；(3)皮瓣血运质地、色泽与拇指远端皮肤相近，修复后美容效果好，瘢痕较轻，同时皮瓣面积较小时，可直接缝合供区；(4)可早期进行拇指与邻指功能锻炼，不固定肢体，有利于术后康复。不足为：(1)该术式不能修复软组织缺损较大者；(2)少数患者因供区切断一条皮神经而会丧失部分感觉。

综上所述，拇指背侧皮神经营养血管皮瓣修复拇指远端软组织缺损，皮瓣设计较为灵活，对患肢、主要血管神经损伤较少，美容效果好，瘢痕较轻，感觉功能修复良好，但仅适用于拇指指端软组织缺损3cm左右损伤。