磁共振3D-Cube T2序列成像对脑脊液鼻漏的诊断价值

甘 慧，邹利光,葛晓东，姜利伶，舒通胜，张 松

脑脊液鼻漏(cerebrospinal fluid rhinorrhea, CFR)指脑脊液经硬脑膜、蛛网膜及颅底骨质缺损处流入鼻窦及鼻腔而形成的脑脊液外漏，是颅脑创伤的常见并发症，多数可自愈，少部分患者容易反复感染导致脑脓肿及脑膜炎等并发症发生[1]。准确诊断脑脊液鼻漏和定位漏口位置是手术治疗成功的前提。临床常用的术前诊断方法包括鼻腔分泌物含糖量及β2转铁蛋白等生化检查、核素扫描、颅底CT检查等。生化检查属于定性检查，其敏感性和特异性较差。核素扫描空间分辨率低，难以对漏口位置进行准确定位。颅底CT检查虽能敏感发现骨质缺损的部位，但不是所有骨质不连续的部位都存在脑脊液鼻漏，容易出现假阳性。磁共振成像(MRI)3D-Cube T2序列是3D-FSE T2WI的改进序列，具备良好的信噪比和对比噪声比，成像时间短，图像清晰，为重T2加权水成像，脑脊液在此序列图像上表现为极高信号，并可通过多平面多角度后处理重组更加直观地展示脑脊液鼻漏的漏口位置。

材料与方法

1研究对象

回顾性分析2017年2月—2018年8月17例笔者单位收治的脑脊液鼻漏患者的MRI影像学资料，男性13例，女性4例；年龄20～69岁，平均45.4岁；17例均行磁共振3D-Cube T2序列检查，其中颅脑创伤10例，垂体瘤术后7例。伤后3d～6个月就诊，其中伤后3d有2例，1个月有8例，3个月有4例，6个月有3例;17例患者均以鼻腔不自主流清液为主要表现，部分患者伴有头痛等症状。患者均行颅脑MRI检查，含3D-Cube T2序列。

2检查方法

采用Signa HDx 1.5T磁共振扫描仪(GE healthcare, USA)及8通道正交头颅线圈进行MRI检查。检查方法为常规头颅MRI平扫(横轴面T1WI、T2WI、T2FLAIR序列)及矢状面3D-Cube T2序列。其中，常规头颅MRI平扫横轴面SE T1WI、FSE T2WI、T2FLAIR为2D常规扫描，扫描参数为常规设置；3D-Cube T2序列为3D扫描，扫描参数为TR 3400ms，TE 99.86ms，FOV 24.5mm×24.5mm，层厚1.2mm，层间隔1.0mm，重复次数1次，扫描时间为4分58秒。3D-Cube T2序列图像扫描完成后在磁共振ADW4.6处理工作站行多平面重组，观察脑脊液鼻漏及漏口情况。

3图像观察

由2名高年资影像科医师分别独立对患者图像进行观察，评价鼻窦窦腔内积液情况，判断有无脑脊液鼻漏及漏口的位置，分析并记录鼻漏的具体位置，同时观察扫描范围内有无其他异常。意见不一致时协商达成一致。脑脊液鼻漏的MRI诊断标准为：颅底硬膜或颅骨的连续性消失，缺损处有脑膜脑膨出；颅内高信号脑脊液与鼻腔或鼻窦内高信号液体影之间有线状高信号影，相连处考虑为漏口位置[2]。

结果

1临床结果

17例脑脊液鼻漏患者中，10例为颅脑创伤，7例为鞍区垂体瘤术后，患者均因鼻腔不自主流清液就诊。17例脑脊液鼻漏患者中有6例行经鼻内镜修补术，2例为开颅修补术，该8例患者手术预后良好，均一次修补成功。术后患者保持半卧位，避免用力大便、举重物等一系列引起颅内高压的举动，全身给予抗感染和脱水治疗。另9例为非手术治疗，患者保持半卧位，避免用力大便、举重物等一系列引起颅内高压的举动，未见确切脑脊液鼻漏征象出院。

2MRI结果

17例脑脊液鼻漏患者，3D-Cube T2序列共发现漏口14例。鼻漏漏口总数为16个，漏口分别位于右侧前组筛窦及上鼻道7个、额窦6个(图1)、蝶窦及鞍旁2个(图2)、筛板1个。17例脑脊液鼻漏患者的常规T2WI序列只能在横轴位上观察，扫描层厚较厚，图像非各向同性而不能多平面重组，显示漏口位置不够直观(图1a、图2a)。3D-Cube T2序列图像空间分辨率高、为各向同性，脑脊液与脑实质的对比度高，可以较清楚的显示脑脊液的分布、循环通路和脑脊液鼻漏的漏口位置。3D-Cube T2序列图像矢状位扫描的原始图像通过多平面重建，可以从冠状位、横轴位、斜矢状位等多角度观察颅骨或硬脑膜连续性中断，或者鼻窦与鼻腔内高信号与脑脊液高信号之间的线状高信号影，清晰显示漏口位置(图1b、图2b)。

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图1 患者男性，20岁，前颅底神经鞘瘤术后2个月合并脑脊液鼻漏MRI图像。a.横轴位常规T2WI图像，左侧额部硬膜局部连续性中断，左侧额窦腔信号增高(黑箭所示)；b.冠状位3D-Cube T2图像，左侧额窦区片状脑脊液信号影与前颅窝底的脑脊液间弧形高信号影相通(黑箭所示)，相连处即为脑脊液鼻漏漏口位置

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图2 患者男性，67岁，颅脑创伤后2d合并脑脊液鼻漏MRI图像。a.横轴位常规T2WI图像，蝶窦腔后份见条状脑脊液样信号影(黑箭所示)，未见确切与脑脊液相通的线状信号影；b.矢状位3D-Cube T2图像，蝶窦腔后份条片状脑脊液信号影与鞍上池脑脊液间线状高信号影相连(黑箭所示)，相连处即为鼻漏漏口位置

讨论

脑脊液鼻漏是指蛛网膜下腔局部破损区与副鼻窦腔相通，脑脊液经硬脑膜、蛛网膜或颅底骨质缺损处流入鼻窦腔及鼻腔而形成的脑脊液外漏。根据其发生原因可分为创伤性、医源性和自发性三种类型。创伤性脑脊液鼻漏最多见，约占80%。根据鼻漏出现的时间又可分为急性创伤性脑脊液鼻漏和迟发型创伤性脑脊液鼻漏[3]，本组病例脑脊液鼻漏者以脑创伤引起多见，17例中有10例(58.8%)为脑创伤所致，其中有4例(23.5%)表现为创伤术后3个月～3年发生迟发性脑脊液鼻漏。医源性的脑脊液鼻漏临床上并不少见，本组病例中由鞍区垂体瘤术后导致的脑脊液鼻漏有7例(41.2%)，本组病例中鞍区肿瘤术后所致脑脊液鼻漏发生率增高，可能与垂体瘤发生率升高、垂体瘤经鼻-蝶窦的手术方式有关。自发性脑脊液鼻漏较少见，因先天性脑脊液憩室或颅内压增高引起的脑脊液憩室破裂所致多见，可能因素包括肥胖、颅底先天畸形、蝶窦过度气化(特别是由蝶窦向外侧延伸形成的翼突气化腔)和空蝶鞍综合征[4]，肥胖患者的颅内压较高，更容易形成脑膜、颅骨等组织结构的缺损。本组病例未见自发性脑脊液鼻漏。

脑脊液鼻漏漏口位置隐蔽，常引起严重的并发症，如脑脓肿及脑膜炎等，因此正确诊断脑脊液鼻漏并积极治疗尤为重要。随着鼻内镜技术的不断发展，鼻内镜修补脑脊液鼻漏的安全性及有效性有明显的提高，目前是治疗脑脊液鼻漏的最佳手术方式，术前脑脊液鼻漏漏口的准确定位是鼻内镜修补术成功的关键[5]。目前术前诊断脑脊液鼻漏主要依赖生化检查及影像学检查，生化检查主要包括鼻腔分泌物含糖量和β2转铁蛋白测定，前者是目前诊断脑脊液鼻漏的常用方法，但有时因血或细菌干扰容易出现假阳性，其诊断敏感性和特异性较差。后者对脑脊液鼻漏诊断的特异性高[6]，较少量的脑脊液即能做出诊断，在临床上有一定的设备限制。影像学检查包括核素扫描、CT、MRI等。核素扫描只能判断脑脊液鼻漏的侧别，不能准确判断漏口的位置。CT检查常用高分辨CT和脑池造影检查，前者只能通过颅内积气和骨折线等间接推测脑脊液漏，对合并脑膜脑等软组织膨出显示欠佳；CT脑池造影检查费时、有创，需要通过向椎管内注射对比剂，对于蛛网膜粘连患者检查上有一定的限制。部分患者漏出的对比剂很少滞留鼻窦内，仅通过发现鼻腔内棉球的对比剂,文献报道[7]对于准确判断漏口存在困难而且容易漏诊。MRI检查包括常规T2及鞘内注射造影剂的脑池造影检查，常规T2容易受鼻窦内黏膜增厚或炎性反应等干扰产生假象，诊断脑脊液鼻漏的特异度和敏感度不够高。MRI脑池造影特异度和敏感度分别是80%和92%[8]，但它是一项有创检查，需要向椎管内注射对比剂，临床应用有一定的限制性。

MRI 3D-Cube序列主要包括可变翻转角回波采集技术和2D并行加速成像技术。在保证高分辨率、各向同性成像的同时，确保完成一次检查所用时间控制在3～6min，且具备良好的信噪比和对比噪声比。3D-FSE-Cube序列成像的层厚较2D-FSE降低大约3倍，可达到0.6mm的层厚，部分容积效应大大降低而使得解剖结构成像得到改进(图1b、图2b)。Cube能够实现包括T1、T2、T2FLAIR在内的多种对比度成像，用于多种解剖部位，能够完成包括神经核、肌肉、骨骼等组织在内的多位置成像。Cube通过一次采集，多平面重建图像，可以任意角度观察病变。由于是亚毫米的体素，是三维各向同性FSE脉冲序列，使得小于2～3mm的病变也能清晰显示。3D-Cube T2序列对脑脊液成像的均匀度更佳，由于采用了可变翻转角模式，对运动和血流更加敏感，流动的脑脊液表现为失相位，呈低信号，而且流速越快，失相位越严重，信号越低，其流动路线可以清晰勾画。通过外周心电门控、流动补偿梯度、最小翻转角设定等技术最终确保能够得到更佳的脑脊液信号。

常规T2WI图像对比度尚可，但脑脊液对比度不及Cube T2序列，图像层厚较厚，受部分容积效应的影响，不容易清晰展示较小的漏口(图2b)；而且T2WI图像也非各向同性图像，体素较大，不能进行多平面重建，需要多次扫描才能获得其他方位的图像。与GE公司3D-Cube序列类似的有西门子的3D-SPACE序列，它是一个重T2的T2WI，有利于脑脊液的显示，避免了黏膜和高信号的干扰，但成像时间较3D-Cube序列更长，而且部分病例术前不能用3D-SPACE序列。虽然3D-Cube序列有诸多优点，可以获得T1、T2、T2flair多种对比的图像，但它的应用范围尚有局限性，目前主要用于颅脑和膝关节的检查[9-10]，可继续探究用于精细解剖结构、关节软骨[11]等的应用。目前，尚未见3D-Cube技术应用于脑脊液鼻漏修补术中导航定位的报道，同时需要进一步比较3D-Cube序列与鼻窦局部应用荧光素、鞘内注射荧光素、磁共振水成像等其它方法在术前诊断脑脊液鼻漏中的优劣。

综上所述，MRI 3D-Cube T2序列成像对脑脊液鼻漏的诊断准确性较高，对于脑脊液鼻漏漏口的显示比较直观、准确，并且有利于脑内小病灶的显示。3D-Cube T2序列成像时间短，能够满足临床对于成像时间的要求， 3D-Cube T2序列成像在脑脊液鼻漏诊断有较大的临床应用价值。