多学科协作模式在血流动力学不稳定闭合性骨盆骨折早期救治的临床研究

彭国璇，李太军，邓志红，甘乐彬，孙 哲，杨传俊，孙家莉，陈国芬，邓 进

随着道路交通伤、高处坠落伤等高能量损伤的不断增加,骨盆骨折的发生率也随之增高，当合并有难以控制性出血(或活动性出血)往往导致休克甚至多器官功能衰竭，其病死率高达50%～60%[1]。目前，血流动力学不稳定骨盆骨折的早期救治方案主要是院前救治过程中进行扩容、骨盆兜外固定等初步处理；院内救治重点是液体复苏及止血，为后期确定性手术提供条件。常用止血手段包括骨盆外固定架固定、腹膜外填塞，尽管骨盆外固定架固定及腹膜外填塞治疗可有效减少骨盆容积并在一定程度上控制出血，但对于明确的血管出血，该方法并不能作为确定性治疗手段，且伴发严重的并发症[2-3]。目前，以血流动力学不稳定性骨盆骨折为代表的严重多发伤救治过程中涉及学科越来越多，与专科化、专病化的医学发展趋势相矛盾。因此，多学科协作(multidisciplinary team，MDT)模式已成为严重创伤救治中的一项重要策略。尽管以创伤外科为中心，急诊科、影像科、检验科、输血科、ICU等科室共同参与组成的MDT模式已得到国内外学者认可[4-5]，且国内已有创伤中心在严重创伤救治中采取MDT模式并证实其救治效果优于传统救治模式的报道[6]，但关于严重创伤救治的MDT模式在我国尚无规范和标准可供借鉴。笔者医院自2016年5月1日建立以急诊外科为基础建立(以创伤外科医师为主导)，院前急救、院内急诊、急诊重症监护病房(emergency intensive care unit，EICU)及介入医学科共同参与的MDT诊疗模式，经过持续改进，目前已经成为笔者医院严重创伤救治的主要模式。本研究回顾性分析笔者医院2014年6月—2017年6月收治的血流动力学不稳定闭合性骨盆骨折患者，以此评估以创伤医师为主导的MDT模式对此类患者早期救治中的临床效果。

临床资料

1一般资料

患者均由贵州医科大学附属医院急诊医学科收治，本研究获贵州医科大学附属医院医学伦理委员会批准。纳入标准[7]：(1)明确诊断为闭合性骨盆骨折;(2)就诊时连续监测血压,收缩压最低值≤90mmHg(1mmHg=0.133kPa);(3)需大量输血者(≥4U浓缩RBC);(4)反复监测剩余碱(BE),最低值提示明显碱缺失(≤-6mmol/L);(5)Hb<90g/L;(6)经积极液体复苏后仍不能维持血流动力学稳定，包括：液体总量≥3 000mL，或晶体液输注>2 000mL；复苏后HR仍≥110次/min；需持续补液、RBC输注且需升压药维持BP；(7)受伤地点位于贵阳市。排除标准：(1)有骨盆以外出血源以及开放性骨盆骨折;(2)合并重型颅脑创伤、严重胸部或腹部脏器损伤者;(3)由其他医院转入，受伤时间>24h者;(4)合并严重基础疾病不能耐受手术者；(5)受伤地点位于贵阳市以外区域。

共纳入贵州医科大学附属医院急诊医学科2014年6月—2017年6月收治血流动力学不稳定闭合性骨盆骨折患者43例，以该医院MDT诊疗模式成立后2016年5月—2017年6月收治的血流动力学不稳定闭合性骨盆骨折患者23例作为研究组(MDT组)，其中男性15例，女性8例；年龄19～70岁，平均38.82岁；Young-Burgess分类侧方挤压型(LC型)4例、前后挤压型(APC型)11例、纵向剪切型(VS型)5例、复合应力型(CM型)3例。另外，MDT诊疗模式成立前2014年6月—2016年5月以传统分诊会诊制急诊一体化模式救治的血流动力学不稳定闭合性骨盆骨折患者20例(一体化组)，男性13例，女性7例；年龄18～62岁，平均41.45岁；Young-Burgess分类LC型3例、APC型9例、VS型4例、CM型4例。两组患者入院前年龄、性别、Young-Burgess分型、血流动力学等相关指标差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2以创伤医师为主导的MDT模式救治流程

2.1创伤医师为主导的MDT模式基本构成 笔者医院MDT模式自2016年5月成立以来，融合由原来设立在急诊医学科的院前急救、院内急诊、急诊手术室、EICU及急诊外科病房(急诊骨科、急诊骨胸科、急诊多发伤科)等开通绿色通道，结合耳鼻喉科、口腔科、介入医学科及泌尿外科等专科诊治。现运用急救网络大数据指挥系统指导急救分站就近现场救护及转运患者，首次接诊为院前急救医师，对接当日一线值班创伤医生(主导核心)，如满足血流动力学不稳定闭合性骨盆骨折纳入标准，即启动MDT救治流程(图1)。以创伤医师主导的MDT救治模式成员组成：笔者医院创伤中心专职创伤主任医师4名、副主任医师4名、主治医师7名、总住院医师2名、住院医师12名(已覆盖骨创伤、胸部创伤及腹部创伤医师)，涵盖EICU；相关科室包括烧伤科、神经外科、耳鼻喉科、口腔科、介入医学科及泌尿外科，均由1名副主任医师带1名主治医师和1名住院医师。

图1 以创伤医师为主导的多学科协作诊疗模式

2.2MDT模式救治具体流程

2.2.1院前救治 根据急救指挥系统的大数据分析，笔者在急救事件多发的地带建立了急救站(白云分站、乌当分站等)，急救指挥中心接到急救信息后通过急救网络数据指挥系统选择距离救治现场最近的急救车辆及人员进行急救，并将患者位置、伤情及路况等信息发送至院前急救人员；急救人员到达现场后对患者进行初次伤情评估，包括询问简要病史、进行简要查体，实施呼吸道清理、止血包扎、骨盆兜外固定、心肺复苏等急救处理；在返院途中监测生命体征、建立静脉通道，通过网络数据系统将患者信息传送至院内创伤医师，由创伤医师评估是否启动MDT，同时记录院前转运时间、急诊通过时间等，等伤员运送到院，MDT团队就已做好接诊治疗准备。

2.2.2MDT救治模式启动标准 笔者医院创伤医师接到院前急诊医师传送回来的数据后(即创伤中心成员，均接受创伤专科培训)，立即进行快速伤情评估，包括简单迅速的病史询问、重点查体，并特别注意患者是否有：(1)口干、烦躁、淡漠、口唇苍白发绀、肢端湿冷等休克表现；(2)盆腔、会阴区广泛或进行性增大的瘀斑、血肿；(3)直肠指检前列腺漂移、指套带血等表现。一旦满足血流动力学不稳定闭合性骨盆骨折纳入标准，即可由创伤医师(主任医师或副主任医师)立即启动MDT救治模式，开通绿色通道，使患者到院后即可进入急诊复苏室进行复苏治疗，严格按照损害控制外科[8](damage control surgery，DCS)原则进行救治，动态监测患者生命体征，根据伤情进行诊断性腹腔穿刺、FAST、X线片等床旁检查，留置导尿，记录每小时及24h尿量，对合并伤进行初步治疗，如胸腔闭式引流、骨牵引、石膏外固定、止血包扎等治疗措施；MDT团队中主导核心创伤医师按病情需要可召集介入科、EICU、神经外科等共同查看患者并制定下一步诊疗方案。

2.2.3经导管血管造影栓塞术介入治疗 针对血流动力学不稳定闭合性骨盆骨折且有明确血管出血患者均在入院执行MDT会议后立即接受双侧髂内动脉血管DSA血管造影(型号：INFINIX-VC，日本东芝公司)，对于造影后发现典型出血征象(如造影剂外溢)的患者，予出血部位血管进行栓塞，并再次接受造影复查。具体操作步骤如下：选取健侧或损伤相对较轻一侧腹股沟股动脉搏动最明显处为穿刺点，采用Seldinger穿刺法进行穿刺，证实穿刺针进入股动脉后，在X线电视透视引导下引入超滑导丝，交换引入5F血管鞘，经血管鞘引入5F造影导管，通过导丝指引，将造影导管缓慢移动进入对侧髂总动脉后，注入对比剂，分别对髂总、髂内、髂外动脉进行高压减影。由资深介入医师对造影图像进行详细观察分析，判断损伤血管，如确定有出血征象(如造影剂外溢、中断，动静脉瘘、假性动脉瘤形成等)，则证实患者确实有动脉来源出血。此后，采取超选择插管技术或同轴微导管超选技术将导管移至靶动脉处，根据介入医师经验及出血血管情况采取相应方式进行栓塞(明胶海绵颗粒、明胶海绵+弹簧圈、医用胶等)，栓塞后再将造影导管退至髂动脉重新进行造影复查以评估栓塞效果，如出血征象消失，则将导管退至同侧髂动脉进行造影，栓塞出血动脉。术后予穿刺处加压包扎，将患者转入ICU继续给予抗休克、维护器官功能、稳定内环境、抗感染等治疗，密切监测患者生命体征、尿量、下肢感觉及血液循环，动态监测血尿常规、肝肾功能、凝血功能及血气分析等。病情平稳后转入普通病房进行后期治疗。对非明确血管出血的失血，及时明确检查后行骨盆固定、减少骨盆腔容积等治疗。

3传统急诊一体化救治模式

在MDT模式成立前按照急诊一体化创伤救治模式运行，各专科专业职责明确，院前急救负责转运患者及现场救护；急诊医师负责院内初次检查，进入急诊后，由首诊科室对患者进行抢救，待患者生命体征平稳后请相关科室总住院医师会诊，有明确治疗指征由相关科室单独行专科治疗，见图2。

图2 传统分诊会诊制急诊一体化模式

4观察指标

比较两组患者院前转运时间、急诊通过时间、围手术期HR、收缩压、术后24h尿量、总输血量、ICU平均住院时间以及病死率。

5统计学分析

结果

1院前救治时间对比

两组患者院前转运时间、急诊通过时间见表1。结果表明，以创伤医师为主导核心的MDT诊疗模式成立后，院前转运时间、急诊通过时间均较前明显缩短(P<0.01)。一体化组院前转运时间为(44.37±10.28)min，MDT组为(32.70±7.12)min；一体化组急诊通过时间为(70.10±19.75)min，MDT组为(57.13±16.98)min，差异均具有统计学意义(P<0.05)。

表1 MDT诊疗模式成立前后院前转运时间、急诊通过时间比较

2围术期心率(HR)及血压(BP)变化

两组患者就诊时HR差异无统计学意义(P>0.05)；相比一体化组，MDT组HR在治疗后6h内明显下降(P<0.05)，12～24h保持相对稳定趋势；一体化组HR 24h内无明显变化。MDT组经治疗后BP较就诊时明显升高，而一体化组BP无明显升高。相比一体化组， MDT组治疗后6～24h BP明显回升且维持一定水平(P<0.05)。见表2。

324h尿量、总输血量、ICU平均住院时间

一体化组24h尿量(1 482.00±63.90)mL，MDT组24h尿量明显增多(2 093.00±242.76)mL(t=61.958，P=0.000)；一体化组治疗过程中总输血量(2675.00±592.66)mL，MDT组总输血量为(1719.00±368.19)mL(t=16.031，P=0.01)；一体化组ICU平均住院时间(9.20±1.48)d，MDT组住院时间为(7.60±1.71)d(t=1.286，P=0.272)。

4病死率

MDT组23例，入院24h内死亡2例，病死率8.7%，一体化组20例，入院24h内死亡3例，病死率15.0%，差异无统计学意义(χ2=0.551,P=0.392)。

表2 血流动力学不稳定骨盆骨折患者围术期HR和收缩压变化比较

讨论

随着我国经济建设高速发展和社会工业化进程的加快，伴随的交通事故、山体滑坡及泥石流等所致严重创伤日益增多,但创伤救治能力及效果仍面临较大挑战。目前我国大多数综合性医院内创伤救治尚无统一模式，多采用分科-分段式救治模式[9],即根据伤情分科邀请相关专科会诊，依据创伤不同时间节点于不同科室分段专科治疗。如何实现整体一段式创伤救治，缩短救治时间，提高救治效率成为创伤救治面临的重大挑战。而我国陆军军医大学附属大坪医院、华中科技大学同济医院以及浙江大学附属第二医院等少数医院将院前急救、院内救治和创伤康复有机结合，建立系统化、专业化、整体化的创伤救治模式，在救治中强调创伤外科医师的主导作用，遵循整体性与时效性并重的救治理念，即是以创伤医师为核心的MDT模式，目的在于实现严重创伤救治效率、改善患者预后、降低致残率和病死率的目标。例如，华中科技大学同济医院创伤外科在实行创伤救治MDT模式后使严重创伤患者伤后确定性治疗时间、漏诊率及创伤后脓毒症发生率显著降低，可将患者生存率由87%提高至96%[10]，即该救治体系在创伤救治过程中取得较好进展。

笔者医院在参照国内外创伤救治先进理念，并结合该省严重创伤发生特点以及医院自身情况，于创伤中心建立了以创伤医师为主导的MDT模式救治体系，本研究主要针对该模式对血流动力学不稳定闭合性骨盆骨折早期救治的疗效研究，结果表明此模式下首先利用贵州省大数据发展趋势，运用院前急救网络数据指挥系统将院前急救车辆就近转运优化配置，使得院前转运时间由(44.37±10.28)min缩短至(32.70±7.12)min，同时在返院途中将患者信息通过网络系统及时传送到院内急诊，实现院前院内无缝衔接，缩短救治时间窗范围内急诊的准备时间及急诊通过时间，这将为严重创伤患者早期处置、及时救治创造有利条件。

血流动力学不稳定骨盆骨折是严重多发伤中常见损伤，最常合并直肠损伤、尿道损伤，同时可能合并脑、胸、腹等多处损伤，笔者医院在结合贵州省多发损伤高发的前提下实施以创伤医师为主导的MDT模式救治体系，明确创伤医师的主导作用，纳入绿色通道，同时急诊可行胸部、腹部、骨等开放性损伤手术，运用快速介入科会诊制，充分利用介入栓塞技术，可早期对血流动力学不稳定闭合性骨盆骨折实施安全有效的止血措施，可在伤后黄金1h内快速稳定患者生命体征，积极预防休克的发生，极大提高救治成功率,为后期骨盆重建术创造良好的基础，同时提高患者预后并减少并发症。在实施以创伤医师为主导的MDT模式建立之后，虽然严重创伤患者的救治效率得到了显著提高，但仍存在很多亟待改进的地方，如该模式内介入科是极为重要的一部分，无效沟通就无法体现MDT模式的优越性，即可能耽搁有效确切止血时间，影响快速救治程序。但是，笔者医院正在就这类问题搭建并优化救治程序，争取实现多发损伤救治程序快速、有效、整体。

总而言之，以创伤医师为主导的MDT模式可有效实现严重创伤患者救治的时效性、精准性、整体性，是一种值得借鉴推广的多发伤救治模式。