半月板桶柄样撕裂关节镜下行缝合修补术疗效分析

何大鹏,张晓敏，张江峰

半月板桶柄样撕裂(bucket-handle tear，BHT)是半月板损伤的一种类型，其在半月板撕裂中占9%～24%。BHT是指始于半月板后体部或后角附着点，并向前延伸，达前体部的撕裂[1-2]。患者临床表现包括膝关节疼痛、活动受限、关节间隙压痛等，主要特征为膝关节交锁解锁[3]。既往临床采用半月板部分切除术治疗，有利于患者膝关节功能改善，但因半月板切除较多，导致术后功能恢复慢[4]。随着医学研究进一步发展，有学者不主张半月板损伤手术切除有功能性的组织，针对有功能的半月板需保留[5]。近年来，半月板缝合修补术用于治疗半月板损伤取得了初步成效，笔者医院纳入90例BHT患者进行研究，分析关节镜下半月板缝合修补术在BTH治疗中的应用价值。

临床资料

1一般资料

2014年4月—2017年4月陕西省第四人民医院收治BHT患者90例，利用随机数字表法分为关节镜下修补组与部分切除组各45例。关节镜下修补组男性27例，女性18例；年龄18～59岁，平均34.29岁；左膝28例，右膝17例；病程1～7d，平均3.49d；致伤原因：道路交通伤17例、运动伤21例、其他7例。部分切除组男性26例，女性19例，年龄18～56岁，平均32.91岁；左膝25例，右膝20例；病程1～7d，平均3.43d；致伤原因：道路交通伤19例、运动伤21例、其他5例。研究方案经陕西省第四人民医院伦理委员会通过，两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2纳入与排除标准

(1)纳入标准：年龄≥18岁；术前经膝关节MRI、CT、X线摄片等证实为BHT；入院前未采取处理措施；新鲜伤；凝血功能良好，无麻醉、手术禁忌；意识清醒，无认知障碍、精神障碍；患者及家属知情同意。(2)排除标准：病理性半月板损伤；其他类型的半月板损伤；合并骨性关节炎；合并软骨损伤；既往有血液系统疾病、心脑血管意外等病史；既往有膝关节手术史。

3手术方法

(1)术前处理：行连续硬膜外麻醉，将气囊止血带扎于大腿根部，取3 000mL生理盐水作为灌洗液，采用前外侧、前内侧入路。于髌韧带内外侧关节间隙行切口(5mm)，将探针、关节镜置入，利用关节镜进行探查，明确半月板损伤情况，并观察是否有合并伤。

(2)部分切除组行半月板部分切除术：于前外侧入路，半月板刀将撕裂处后端半月板切断，达裂口处，游离撕裂片前角，咬钳咬断撕裂部位前后端连接处游离缘，使连接处充分显露，取出游离撕裂片，并切除后角撕裂处，咬钳咬切三角形边缘，使内缘呈弧形，利用生理盐水对组织碎片进行冲洗，弹力绷带止血。

(3)关节镜下修补组行关节镜下BHT缝合修补术：关节镜套管芯复位，将套管芯嵌顿于“桶柄”处，若复位难度较大，则将间隙扩大，便于复位。内侧缝合时选取屈曲至伸直外翻位，外侧缝合时选取“4”字位，便于外侧半月板显露良好。①自外向内缝合法：适用于前角区、前体部缝合，术中利用施乐辉fast-fix360缝合器缝合。将关节镜置入，选取前部对应皮肤行切口(5mm)，取腰穿针(18号)穿入，达红区半月板，穿过桶柄侧，将针芯拔出。将细钢丝(0.8mm)穿入腰穿针，针尾达关节内，于同侧将钢丝牵出，利用不可吸收缝线于钢丝上打结，使其与腰穿针同时牵出。在距离第一进针点约7mm处将腰穿针再次穿入，将钢丝牵出线另一端送入，收紧两端缝线并打结。②全内缝合：适用于体部至后角区域，经深度测量探针对撕裂处至滑膜缘垂直距离进行测量，取限深套管适度剪除。将深度为14～18mm的主针置于套管尾部，使套管、主针二者尖端处靠近，将带套管主针置入，达缝合处，经回退剥离法取下套管。确定桶柄侧位置，于对侧进针达半月板。取固定锚(1枚)于关节囊处穿过，小幅度对穿刺主针进行旋转后撤出，固定锚无需取出。在第2进针点将主针穿入，朝前轻推达尽头，再次取1枚固定锚置入，将主针撤出。经推结器将主针带出的缝合线穿入，对提前打好的结进行调整，使其达半月板表面，收紧缝合线并剪断。

(4)术后康复训练：半月板切除术患者在术后第2天接受股四头肌训练，在术后第5天进行膝关节屈伸活动。缝合术患者术后佩戴膝关节支具，在手术3d后进行膝关节屈伸活动，6周内适度负重行走，屈曲度在70°内，6周后加大训练力度，术后3个月将支具撤除。

4观察指标

两组患者均上门随访跟踪12个月，评估治疗效果。(1)临床愈合情况：参考Barrett等[6]标准，在随访末期评价疗效，若无肿胀、压痛、交锁等症状，且McMurray实验为阴性，则视为临床愈合；若至少有1项为阳性，则视为修复失败。(2)Lysholm评分标准[7]：分别在术前、末次随访时评估，包括跛行、疼痛、不稳定、上下楼困难、交锁、下蹲受限、肿胀、支持8项内容，共计100分，分值越高，表明膝关节功能恢复效果越好。(3)膝关节活动度：分别在术前、术后6个月、末次随访时行膝关节MRI检查，明确膝关节活动度。(4)并发症：观察两组术后12个月内的不良症状类型，包括关节内疼痛、肿胀、关节内不适感、股四头肌萎缩，并做好详细记录。

5统计学分析

结果

1两组愈合情况比较

关节镜下修补组有44例愈合，1例修复失败，愈合率为97.78%。部分切除组有43例愈合，2例修复失败，愈合率为95.56%。两组愈合率比较差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)。

2两组术前、末次随访时Lysholm评分比较

两组术前Lysholm各项评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组末次随访时各项评分均高于术前，且关节镜下修补组末次随访时不稳定、上下楼困难、交锁、下蹲受限、肿胀、支持评分及总分高于部分切除组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

3两组术前、术后6个月、末次随访时膝关节活动度比较

两组术前膝关节活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后6个月、末次随访时膝关节活动度均大于术前，且关节镜下修补组术后6个月、末次随访时的膝关节活动度大于部分切除组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

4两组术后并发症发生率比较

关节镜下修补组并发症发生率为4.44%，部分切除组为13.33%，两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。患者均为轻度并发症，未影响治疗效果。

典型病例见图1。

表1 两组术前、末次随访时的Lysholm评分比较分)

组别上下楼困难术前末次随访时交锁术前末次随访时下蹲受限术前末次随访时关节镜下修补组(n=45)2.25±0.499.24±0.38#7.65±0.2613.12±1.85#0.87±0.164.12±0.21#部分切除组(n=45)2.19±0.468.25±0.55#7.64±0.1510.81±1.69#0.85±0.143.87±0.23#t值0.5999.9340.2236.1840.6315.385P值0.5510.0000.8240.0000.5300.000

组别肿胀术前末次随访时支持术前末次随访时总分术前末次随访时关节镜下修补组(n=45)3.21±0.659.32±0.59#1.75±0.134.52±0.17#39.43±2.1688.19±10.65#部分切除组(n=45)3.19±0.628.38±0.54#1.72±0.144.13±0.18#38.90±2.1878.86±9.38#t值0.1497.8841.05310.5671.1594.410P值0.8820.0000.2950.0000.2500.000

与术前比较：#P<0.05

表2 两组术前、末次随访时的膝关节活动度比较

与组内术前比较:#P<0.05；与术后6个月比较:△P<0.05；与部分切除组比较:▲P<0.05

表3 两组术后症状发生率比较[n(%)]

*采用校正卡方检验

a b c

图1 患者男性，28岁，因运动导致半月板通柄样撕裂，伤后1d入院，经膝关节MRI检查证实，并行半月板缝合修补术。a.术前经关节镜检查明确半月板桶柄样撕裂情况；b.术中采用施乐辉fast-fix360缝合器进行缝合；c.缝合后镜下检查撕裂的半月板完全复位，形态良好

讨论

BHT对膝关节功能的影响非常大，为了提高患者膝关节功能，既往临床采用半月板部分切除术治疗，但这种治疗方式具有如下缺陷：(1)关节面间隙较术前更狭窄；(2)股骨髁变平；(3)关节周围生成骨赘[8-9]。目前，临床针对BHT主张采用缝合修补术治疗，最大限度将有功能半月板保留。本研究针对BHT患者设计了两种手术方案，结果显示关节镜下修补组末次随访时不稳定、上下楼困难、交锁、下蹲受限、肿胀、支持评分及总分较部分切除组显著增高，提示关节镜下缝合修补术能进一步促进患者膝关节功能的恢复。两组疗效差异的原因可能在于与半月板切除术相比，关节镜下缝合修补术能将半月板生物学功能保留，使患者膝关节力线与正常人接近，因此对术后膝关节功能的改善效果更显著[10-11]。关节镜在半月板手术过程中具有重要作用，不仅能使修补过程简化，减少操作步骤，而且能减少手术暴露，在操作过程中不需要额外切口，手术安全性高。此外，本研究发现两组术后跛行、疼痛评分比较未见明显差异，笔者认为这可能与随访时间有关，本次研究开展了1年随访跟踪，患者术后1年基本无明显疼痛，且大部分患者膝关节功能已基本恢复，因此，两组疼痛、跛行并无差异。

目前临床采用的半月板缝合修补术主要包括3种技术，分别为全内修复技术、由内至外缝合技术以及由外至内缝合技术[12-13]。在本研究的关节镜缝合修补术中主要应用了全内修复技术与由内至外缝合技术，研究发现关节镜下修补组术后6个月、末期随访时的膝关节活动度均大于部分切除组，提示半月板缝合修补术能进一步增加术后膝关节活动度。究其原因可能在于与半月板切除术比较，缝合修补术对局部组织造成的创伤相对较小，有利于提高膝关节稳定性，促使半月板对膝关节载荷、负重进行正常传导，改善膝关节活动度。关节镜下行半月板修补术更利于对半月板进行探查，彻底清理关节腔内增生组织及游离碎片，从而取得更显著的手术疗效，促进患者膝关节功能恢复[14-15]。李智尧等[16]针对半月板损伤患者采用关节镜下半月板缝合术治疗，也证实该术式能显著改善患者的膝关节活动度，与本研究结论相似。

通过观察两组并发症发生率，提示组间比较差异无统计学意义，所有患者均为轻度并发症，未对手术疗效造成影响，这表明两种术式安全性相当。本研究证实与半月板切除术比较，关节镜下缝合修复术的效果更好，能为临床治疗提供依据，但在手术操作过程中也有较多注意事项：(1)对半月板进行缝合前，必须优先处理半月板缘、滑膜缘以及不稳定碎块；(2)膝关节周围涉及较多神经、血管，为了避免周围组织被破坏，术者需提高器械操作技巧，注重保护神经、血管结构；(3)手术时间不宜过长，术者必须根据患者病情尽快选择缝合方式，降低并发症风险。

本研究的局限性在于纳入病例数较少，且随访时间短，未来将扩大样本量，延长随访时间对这种治疗方式进行进一步分析。综上，关节镜下行半月板缝合修补术能促进BHT患者膝关节功能的恢复，手术安全性较理想，临床推广价值较高。