脑脊液漏的高分辨CT及MR水成像特征与临床应用价值

宁殿秀，孙美玉，管秀科，苗延巍，吴春明

1.大连医科大学附属第一医院放射科，辽宁大连 116011；2.大连医科大学附属第一医院神经外科，辽宁大连 116011；

脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）从外耳道、鼻腔或开放创口流出称为CSF漏。目前临床上多数CSF漏患者经过保守治疗可自愈，不能自愈的 CSF漏需要行 CSF漏修补术或颅底重建术。术前对漏口精确定位可有效降低手术创伤，对手术效果具有决定性作用[1-3]。选择适当的方法行CSF漏口定位能大幅提高手术修补的成功率[4]。查明CSF漏口的位置，选择适当的手术方法是保证手术安全及疗效的关键。随着CT及MRI技术的发展，一些新技术方法逐渐应用于诊断CSF漏，本研究拟探讨CSF漏的高分辨CT（high resolution CT，HRCT）及 MR水成像的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2013年1月至2017年1月于大连医科大学附属第一医院行修补手术的 CSF漏患者26例，术前均行HRCT及MR水成像检查。男15例，女11例；年龄19～67岁，平均（43.1±4.5）岁。外伤性CSF漏22例，其中车祸伤12例，重物砸伤4例，高坠伤6例；手术后CSF漏4例。

1.2 影像学检查 采用GE High Resolution 128层螺旋CT机，管电压120 kV，管电流300 mA，层厚0.625 mm，矩阵512×512，螺旋扫描方式，螺距1.0，视野（FOV）20 cm×20 cm～24 cm×24 cm，采用骨算法重建。扫描范围为下颌骨下缘至眼眶上缘，若病变需要应扩大扫描范围，扫描后再利用原始数据行标准算法重建。MR检查采用GE Signa HDXT 1.5T MR扫描仪，8通道头部线圈。颅脑常规MRI序列包括：矢状面T1液体衰减反转恢复（fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR），轴面T1 FLAIR、T2WI及T2 FLAIR，矢状面MR水成像及颅脑容积MRI（brain volume imaging，BRAVO），FOV均为20 cm×20 cm～24 cm×24 cm，其他扫描参数见表1。

表1 CSF漏患者的MRI扫描参数

1.3 图像处理及分析 扫描完成后将数据传至机器自带的ADW 4.4工作站进行数据处理。三维图像行最大密度投影（MIP）及多平面重组（MPR）后处理。层厚1～3 mm，经连续多角度观察，怀疑漏口处采用多种成像方法进行对照分析。全部影像资料均由2名影像诊断副主任医师共同阅片，并达成一致意见。通过CT显示的骨折及骨质缺损的部位判断漏口位置。MR水成像可见鼻腔或颅内窦腔内出现高信号液体影并与颅腔显示的高信号影呈线状相连，即可定位CSF漏口的位置。

2 结果

2.1 CSF漏的影像学诊断结果比较 26例CSF漏患者的手术和影像检查共发现29个漏口，其中HRCT发现23个，MR水成像发现26个；HRCT诊断CSF漏漏口的敏感度为79.3%（23/29），MR水成像敏感度为89.7%（26/29），HRCT结合MR水成像的敏感度为100.0%（29/29）；HRCT和MR水成像术前CSF漏漏口定位与手术漏口观察结果一致。

2.2 CSF漏的影像学特征 HRCT可见骨折线及骨质缺损区，骨折周围常伴有积气、积液及出血等征象，窦腔内可见积液或软组织影（图1）。MR水成像可见窦腔内出现高信号液体影与 CSF高信号影呈线状相连（图2）。

2.3 CSF漏口的影像学定位结果 由HRCT检出漏口23个，其中额窦6个，筛板或筛窦14个，蝶窦3个。MR水成像检出漏口26个，其中额窦7个，筛板或筛窦16个，蝶窦3个。MR水成像结合HRCT检出漏口29个，其中额窦7个，筛板或筛窦18个，蝶窦4个。

图1 HRCT图像，蝶窦处CSF漏，可见骨折及骨质缺损部位。A为三维容积图像，B为矢状面重组图，C为冠状面重组图，D为轴面重组图，均清楚地显示漏口位置（箭）

图2 MR水成像重组图像，颅内窦腔内出现高信号液体影并与颅内高信号CSF影呈线状相连。A为冠状面重组图，B为矢状面重组图，均清楚地显示漏口所在位置（箭）

3 讨论

CSF漏常发生于颅底骨折或闭合性颅脑损伤中，由于发生骨折时强大的外力极易撕破硬脑膜及蛛网膜形成CSF漏；其次是医源性，即颅底手术或放疗后造成CSF漏；颅底硬膜骨质破坏形成CSF漏临床较少见；自发性CSF漏也十分罕见。对CSF漏的诊断包括定性诊断和定位诊断。定性诊断包括荧光素法、糖定量检测及β-转铁蛋白法等。定性诊断简单易行，定位诊断相对比较困难。

定位诊断包括：①X线头颅平片：是较早用于定位的方法，因仅有明显的颅底骨折或大量的颅内积气、积液才能显示，此法准确度较差。②CT检查：操作简单，对于骨折及骨缺损的敏感度较高，但对细小骨折及漏口显示不清。③同位素核素扫描：发现CSF鼻漏的敏感度较高，但因其不能较好地显示 CSF漏口的解剖位置，无法提供更多手术的信息。④CT脑池造影（CT cisternography，CTC）：是造影技术与CT扫描技术相结合的一种检查方法，可以直接显示CSF漏口。CTC首先行椎管内造影，使对比剂充分进入CSF循环，然后再行 CT扫描。对于漏口＜2 mm的CSF漏，CTC的敏感性较差，容易误诊；而对于间歇性或静止性等非活动性CSF漏，CTC无法检出，并需要依赖冠状薄层 CT扫描[5-7]，增加了检查的复杂性，且 CTC检查需要注射对比剂，存在一定的对比剂过敏风险。⑤鼻内镜法：在鞘内注射荧光素钠后，用内镜进入鼻腔，可在显示器上直观地观察漏口位置。因荧光素有一定的毒性反应，且患者需头后仰，重症患者检查比较困难，甚至可能发生脑疝，故较少采用。随着技术的发展，部分传统的检查方法逐渐被淘汰，新技术方法逐渐应用于CSF漏的诊断。目前研究MRI及HRCT检查是诊断CSF漏较好的方法[8]。

HRCT对于骨损的部位显示较佳，能直接显示CSF漏的漏口位置、骨损部位及周围毗邻关系。HRCT检查时间短，空间分辨率高，对显示小病灶及病灶的细微形态优于常规CT检查。HRCT扫描需具备以下基本条件[9]：①CT机固有分辨率＜0.5 mm；②层厚为0.5～1.5 mm；③图像采用高分辨率算法；④使用高矩阵，即512×512以上，适当缩小扫描野以缩小像素大小；⑤适当增加管电压及管电流以减少图像噪声。HRCT的优势在于空间分辨率高，病灶边缘显示清晰，其在肺部应用中已取得较好的结果[10-11]；HRCT的缺点是图像噪声大，应用时应适当增加管电压及管电流。由于CSF漏口一般较小，充分利用HRCT的成像特点，可以较好地显示CSF漏；结合HRCT重组图像可以显示骨骼、颅内各种组织结构及瘢痕组织，对 CSF漏定位及损伤程度具有较高的诊断率。HRCT无创，操作简便，检查时间短，尤其适用于重症患者[12]。但HRCT检出骨缺损部位，并不一定均为CSF漏漏口所在位置，而且颅内积血、伪影等的影响，也降低了HRCT的检出率，需结合MR水成像进一步明确CSF漏。

MR水成像指体内静止或缓慢流动液体的 MRI技术，CSF MR水成像信号强度高，在诊断CSF漏中具有明显优势。MRI具有良好的软组织分辨率，能较好地显示硬膜的漏口，能明确显示漏口数量及与周围的解剖结构关系。MR水成像是利用水的长T2WI特性，体内静态或缓慢流动液体的T2WI值远远大于其他组织，采用重T2WI序列、长TE，其他组织的横向磁化矢量几乎完全衰减，信号强度很低甚至几乎无信号，而水仍保持较大的横向磁化矢量，使含水的组织器官显影；长TR主要为了取得良好的T2WI加权效果，长TE和脂肪抑制技术能突出水信号，选择合适的成像参数是MR水成像成功的关键。本研究中TR选择6000 ms，TE选择1075 ms，图像达到了较理想的效果。MR水成像可获得较高的信噪比，具有以下优点：①无电离辐射，无需插管技术，为无创检查，检查过程简单；②无需对比剂，无不良反应，检查安全；③可获得多层面、多方位图像，便于观察病变；④适应证广，如MR胆胰管成像、MR尿路成像、MR脊髓成像、MR内耳迷路成像、MR涎腺成像和MR输卵管成像等[13-15]。MR水成像在 CSF漏的应用是MR水成像的又一扩展，CSF信号影与水信号相似，利用MR水成像可对CSF及漏口周围的CSF敏感检测，可清晰显示CSF，对于漏口＜2 mm的CSF漏的显示优于HRCT。MR水成像的缺点是不能较好地显示骨组织，必须结合HRCT观察骨质情况。

总之，对于CSF漏的诊断方法较多，各具特点。HRCT对骨折及骨缺损显示较好，MR水成像对于CSF漏的诊断具有较大优势，能够直接显示漏口的位置。将MR水成像与HRCT相结合，发挥各自的优势，取长补短，并充分利用重组图像进行多种厚度及任意角度观察CSF漏口的位置，可清楚地显示骨折、脑积液漏口及周围组织。本研究的不足之处在于病例数较少；病例仅限于额窦、筛窦及蝶窦，尚不够全面，对于CSF漏的诊断有待于进一步深入研究。