Starr架辅助复位INFIX与前柱螺钉内固定治疗不稳定骨盆骨折临床比较分析

唐经励，刘搏宇，胡居正，吴 昊，石展英

骨盆骨折多为高能量严重多发伤，老年人骨盆骨折则常由低能量损伤所致，通常需要手术干预。骨盆的非解剖复位和非对称重建可导致下肢力线异常并致慢性疼痛和功能障碍。骨盆骨折切开直视下复位并内固定依然是大部分专家共识推荐的手术“金标准”，可有效完成解剖重建的目标[1]。然而近年闭合复位结合通道螺钉等内固定系统应用蓬勃发展，完善了功能重建的理论和实践，表明其可作为经典切开复位内固定术的替代方案[2]。笔者医院 2016年4月—2017年6月采用皮下钉棒系统(INFIX)经髂前下棘固定、前柱螺钉固定骨盆前环骨折治疗35例 Tile B/C型骨盆骨折，效果良好。

临床资料

1一般资料

本组35例Tile B/C型骨盆骨折患者，其中B1型4例，B2型10例，B3型5例，C1型10例，C2型6例；男性16例，女性19例；年龄22～66岁，平均42岁。致伤原因：道路交通伤21例，砸伤8例，坠落伤6例。合并四肢骨折23例，合并颅脑损伤19例，合并失血性休克8例，合并腹部脏器损伤7例。

2术前准备

患者入院后行骨盆兜固定，完善骨盆正位、出口位、入口位片和CT扫描骨三维重建，垂直不稳定型骨盆骨折入院常规行股骨髁上牵引，并动态复查牵引位下骨盆正位片。及时纠正休克，并分期行脏器探查修复术。严密观察患者病情变化，加强营养支持。待患者生命体征平稳、软组织肿胀消退趋势时限期行微创手术。伤后至手术时间为3～15d，平均5.5d。

3手术方法

患者仰卧于可透视X线手术台上，臀下衬以软垫。消毒范围从剑突下至大腿近端。铺巾后安装Starr复位架两侧半环碳纤维架，两侧复位杆分别从髂嵴指向髋臼方向、髂前上棘和髂前下棘之间指向髂后上棘方向[3]。牵引患侧肢体纠正垂直移位并旋转、撬动复位杆纠正旋转移位，安装横连杆并锁定复位杆。C型臂X线机透视复位理想。先固定骨盆后环损伤，首先骶髂螺钉内固定后环(侧位透视入钉点，入口位透视螺钉前后界，出口位透视螺钉上下界)，该段手术时间单独记录。

骨盆前环固定若行INFIX(上海三友公司)，首先透视髂骨斜位确定髂前下棘，标记两侧髂前下棘处作约3cm纵形切口。钝性分离并保护股外侧皮神经、股神经、股血管。常规置钉入口定位于髂前下棘，尖锥开孔，在髂骨内外侧皮质间建立钉道。术中透视选用Tepee位片(泪滴位片，入针点)，髂骨斜位片(监测螺钉出针点)和髂骨直视位片(监测螺钉内外界限)[4]。拧入直径6～6.5mm万向椎弓根螺钉，长度选用60～80mm，螺钉尾端指向髂后上棘。常规两侧各置钉1枚。用长血管钳联通双侧髂棘切口做皮下软组织隧道，将长连接棒预弯、塑形后经该隧道套入螺钉尾部。钛棒深度视患者体型而定，避免压迫下方股血管、股神经。

前环固定若选用前柱拉力螺钉，逆行螺钉的进钉点选用患侧耻骨嵴中点下方5～10mm，耻骨支低位骨折进针点靠近耻骨联合，耻骨支高位骨折/低位髋臼前柱骨折进针点靠近耻骨结节，使用4.5～6.5mm拉力螺钉；顺行螺钉进针点位于髂前下棘后、上10～30mm。导针与正中矢状面呈40～45°角，与水平面成角20～35°，闭孔斜位导针与骨性髋臼缘相切，各透视平面见导针位于耻骨双层皮质间，避免穿入髋臼。伸髋10～20°，屈膝60°体位入钉，导针透视满意后拧入螺钉并再次透视各平面[5]。

4术后康复

加强营养支持、润肠通便；鼓励患者早日在床上行双踝泵锻炼活动及主被动翻身，加强镇痛治疗，规范抗凝治疗，口服药物预防异位骨化。术后2～3周在床上坐位行部分负重训练。术后9～12周影像学证实骨痂形成后下地部分负重。

5疗效评估标准

记录各组手术总时间、Starr架复位时间、前环内固定置入时间、透视次数、出血量。骨盆骨折复位质量按Matta标准评定：术后测量骨盆正位X线片，骨折分离移位最大距离<4mm为优，4～10mm为良，11～20mm为可，>20mm为差[6]。术后功能评分采用Majeed功能评分量表[7]，包括疼痛、步态、运动能力、工作恢复等指标评分并随访9～12个月。

6统计学分析

结 果

本组患者手术时间59～144min，平均79min。两组皆微创手术，软组织侵袭、出血量少，故两组间出血量未行比较，所有患者术中出血量28～45mL，平均29mL(表1)。术后35例全部获得随访，时间9～13个月，平均11.4个月。术后无休克，无切口感染。2例出现下肢深静脉血栓，均规范抗凝后无明显血栓栓塞后遗症。术后6个月所有患者负重位屈髋、伸髋基本正常。1例主诉性生活不适，术后9个月取出钛棒后缓解。14例术后10个月内取出内固定。4例出现单侧股外侧皮神经损伤症状，非手术治疗约3个月麻木感缓解。2例出现单侧股神经麻痹症状，翻修后症状缓解。术后复查骨折均Ⅰ期愈合，愈合时间7～15周，平均13.5周。复查X线片示无内固定松动、断裂及异位骨化。

INFIX组使用Starr架复位时间为(30.3±11.2)min；INFIX置入的时间为(25.4±2.1)min。Matta标准评定骨折复位结果为优10例，良8例，差1例。Majeed功能评分为优8例，良11例，差0例。前柱螺钉组全部为单侧置钉，其中顺行螺钉10例，逆行螺钉6例。该组使用Starr架复位时间为(34.4±5.9)min；前柱螺钉置入时间为(38.0±4.2)min。Matta标准评定骨折复位结果为优9例，良6例，差1例。Majeed功能评分为优10例，良6例，差0例。

典型病例见图1、2。

表1 INFIX和前柱螺钉内固定组疗效比较

a b a b

图1 患者女性，37岁，道路交通伤8h入院，诊断：骨盆骨折(Tile B2型)。完善术前检查，待局部软组织肿胀消退后行Starr架经皮间接复位下右侧骨盆后环S1、S2螺钉内固定及骨盆前环INFIX经皮内固定术，术后9个月Majeed功能评分优。a.术前X线片；b.术后1个月复查X线片

图2 患者女性，47岁，道路交通伤4h入院，诊断：骨盆骨折(Tile B2型)。完善术前检查送手术室行Starr架经皮复位下右侧骨盆后环S2螺钉内固定、右侧前柱顺行螺钉固定术，术后8个月Majeed功能评分优。a.术前X线片；b.术后1个月复查X线片

讨论

1微创手术的优势

不稳定的骨折需要通过手术优化患者结局。骨盆的三维形状、深层构造以及与重要结构的毗邻关系，再加上多平面复合性损伤，使不稳定骨盆骨折手术顺利实现面临挑战。经皮间接复位内固定是骨折微创治疗趋势，优势在于失血量少、感染率低、侵袭度低并可允许患者早期主动锻炼。为降低围手术期风险，老年或多发伤患者应考虑骨折微创手术。短期内需行全髋关节置换术的特殊病例，微创治疗后其软组织覆盖和关节活动度大部分保留。在Tile B型骨折中，“关书样”骨折只需固定前环；部分B型骨折单纯的后环固定已足够达到旋转稳定，但需谨慎使用[8]。经皮前环固定的技术包括：前柱螺钉、INFIX、皮下钢板固定和耻骨联合的经皮固定[2]。并非所有骨盆环损伤均可接受经皮固定，合理术前规划和熟悉内固定操作流程才能确保软组织破坏小、骨折复位良好，达到真正的“微创”目标。

2Starr牵引复位架特点

Starr复位架全套包含2枚大的半环碳纤维条和数枚横杠，4枚特制夹附于床沿，各式针杆连接器，杆杆连接器。复位针常规为5.0mm×500mm、6.0mm×500mm螺纹针。C型臂X线机置于健侧，伤侧框架间隙可便于置入 LC-II螺钉，单侧骶髂关节螺钉，前柱螺丝；双侧骶髂关节螺钉和前柱螺钉(顺行或逆行)置入则需要移动C型臂X线机至对侧。消毒范围应包括患侧下肢便于牵引。半环复位架头端可置于腋窝处并衬软垫利于对抗患肢牵引。两侧半环复位框架牢固固定后，至少1枚横杠需同时固定保持稳定。随后第1枚复位针打入髂嵴内外骨质间指向髋臼顶方向，直接将其锁定在复位架上。第2枚复位针定位于髂前下棘周围指向髂后下棘并牢固固定于复位架上，此时再加上第2枚横杠[9]。该研究置入第2枚复位针定位并非经典的髂前下棘而是位于髂前上、下棘之间，有利于随后的INFIX椎弓根螺钉、LC-II螺钉和前柱螺钉在髂前下棘处定位钻入。复位可辅以患肢股骨牵引，以及带把手的Schanz针、顶棒、骨盆复位钳等。骨盆后环损伤已行螺钉牢固固定后，若部分复位杆阻挡前环螺钉定位及钻孔，可拆除1枚复位杆。骨盆骨折垂直移位、内外翻转、前后旋转等移位使用本法复位，具备明显的优势；但对横向移动及前后位移的控制不足。

3INFIX的特点

血流动力学不稳定的骨盆骨折常需外固定支架急诊应用以稳固骨折控制失血，然而后期钉道感染、软组织激惹、护理困难制约其广泛使用。为优化不稳定骨盆损伤管理，外固定支架内部置入的思路和相关应用涌现。Kerschbaum等[10]应用了一种前环皮下固定器，包括椎体螺钉插入髂前下棘内侧，并通过皮下隧道的支架连接起来。Cole等[11]应用另外一种前环皮下固定器，通过固定在髂嵴和耻骨联合上的3.5mm锁定钢板，其前弓减轻腹股沟韧带下结构的压力。目前应用广泛的INFIX，即于两侧髂前下棘钻孔打入2枚7～8mm的椎弓根螺钉，通过6mm的钛棒在皮下隧道相连；其具良好的患者耐受度和灵活操作性，以及低感染率。INFIX钛棒工作长度大，部分前环骨折明显移位者应用单纯桥接的钛棒则对前环维持功能复位把持力欠佳，目前改良的固定方法即在耻骨联合上方2cm处作2～3cm横切口，稍分离后定位一侧或双侧耻骨结节，与头侧成角45°～60°方向拧入万向椎弓根螺钉。因此钛棒上共固定3～4枚螺钉，工作长度缩短并增强其对前环复位的把持力。对于耻骨联合分离而耻骨上支无骨折病例也可于双侧耻骨结节处置钉并用短钛棒连接的改良方式固定。

4INFIX并发症

INFIX在骨盆骨折内固定领域应用逐渐推广，然其风险也需正视。最常见的并发症是异位骨化(35%)和股外侧皮神经刺激(30%)[4]。Cole等[11]报道其对股外侧皮神经的刺激最普遍(分别为32%和4%)。本组未出现异位骨化，术中可通过减少软组织剥离、通畅引流、取净骨碎屑避免。本组4例出现单侧股外侧皮神经损伤症状，并出现2例单侧股神经麻痹症状，均预后良好。虽然骨盆骨折致股神经功能缺损常见(6.5%)[12]，但与INFIX应用相关的医源性股神经麻痹也偶现，表现包括跛行、屈髋、伸膝无力以及大腿前和内侧感觉麻痹。非手术治疗(包括疼痛控制、膝关节支持、早期物理治疗等)通常预后良好。股血管压迫是极罕见的并发症，需急诊翻修迅速解除血管压迫[13]。加强围手术期管理可考虑：(1)置入鼻胃管、术前常规通便缓解腹部压力；(2)术前处理Morel-Lavalle’e软组织血肿和标记动脉走向；(3)术中使用无菌超声多普勒评估股血管血流变化，并确保钛棒置于皮下，避免过深压迫皮下深部结构；(4)操纵复位杆时应确保杆处于适当曲率，防止骨盆内的结构受到挤压[14]；(5)若考虑股血管急性压迫，应行紧急血管造影检查并请血管外科医生会诊。预防和避免股血管、神经医源性损伤是手术关键点之一，术者需合理术前规划、明确个体差异并模拟、优化手术步骤，利于早期诊断及时处理。

5前柱螺钉钉道特点及入钉方向选择

过去的30年，前柱拉力螺钉的应用获得良好效果，并可减少失血、感染和伤口并发症[15]。然而其“安全通道”狭窄，对置钉技术要求较高。骨盆复杂的立体结构使前柱经皮螺钉放置困难，尽管术前的CT三维重建和术中使用计算机辅助导航技术改进了术中成像技术，但仍存在穿破骨皮质或髋臼风险，导致神经血管、精索损伤。Chen等[16]指明前柱螺钉在水平面(39.7± 3.98)°、冠状面(20.8±4.68)°和矢状面(42.7±3.28)°各平面的三维位置。王岩[16]的研究包括82例中国患者(164具半骨盆)，指明螺钉长度[男性：(113.8±7.1)mm；女性：(105.2 ±8.5)mm]和螺钉直径[男性：(8.8± 1.0)mm；女性：(7.6±1.1)mm]。国内另外一项140例患者的前柱螺钉解剖学研究表明平均长度和最大直径分别为(111.13±7.33)mm、(7.37 ± 1.90)mm，无性别差异；98%男性和42%女性螺钉直径>6.5mm，41%女性应用5～6.5mm螺钉直径[17]。因此术前规划时将螺钉在骨道内轨迹可视化尤为重要。

骨盆前柱根据解剖位置和螺钉隧道的横截面简单划分三区，Nakatani I区(耻骨联合区)、II区(居中)、III区(髋臼穹隆区)[16]。各区域的前柱骨折提示需优化螺钉进针点和方向的选择。 Nakatani I、II区常选择逆行入钉，III区常用顺行入钉。逆行前柱螺钉入钉点位置表浅，方向性好，操作简便；肥胖患者选用需慎重。精索与逆行前柱螺钉置入的耻骨结节切口最近距离平均18mm(11～30mm)，术中操作时应行浅表切开后骨面钝性开口，插入套管并置入导针。耻骨支低位骨折进针点靠近耻骨联合，耻骨支高位骨折/低位髋臼前柱骨折进针点靠近耻骨结节。顺行入钉的安全角度[头尾角度(29.2±2.7)°，内外角度(18.5±1.8)°]远大于逆行入钉[头尾角度(8.32±1.3)°，内外角度(7.5±0.8)°]，因此更具推广意义[17]。

本组病例结果应用INFIX或前柱螺钉未显示明显的统计学差异，然而两者与经典的骨盆骨折切开复位钢板螺钉内固定比较仍具有独特的优势。应用Starr复位架辅助复位不稳定骨盆骨折，行骶髂关节螺钉固定后环，同时INFIX或者前柱螺钉内固定系统固定骨盆前环，在操作上是安全可行的。单纯采用Starr复位架行闭合、间接复位，有时不能达到满意复位，可尝试联用其他骨盆复位器械或小切口辅助直接复位。INFIX为长跨度、桥接式内固定，骨盆前环多段骨折且明显移位者可使用改良方法于双侧耻骨结节处置钉固定减少钛棒工作长度。前柱螺钉直接固定骨折端，骨折复位标准高；闭合复位欠佳时常需小切口辅助直接复位。熟悉术中骨盆多水平透视位相利于简化前柱螺钉固定骨盆步骤、减少医源性损伤。骨盆微创治疗疗效确切，并发症发生率低且临床翻修简便，特别适用于肥胖、多发伤患者，值得临床推广。本研究病例数较少，缺乏长期随访疗效，尚需进一步生物力学实验的验证。两组间术中透视次数差异有统计学意义，需提高手术技巧、简化INFIX置入流程；后期可尝试联用术中计算机导航技术简化手术步骤，减少放射性暴露。