全螺纹空心加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折

潘德悦，韩 鑫，赵文志

股骨颈骨折是临床上比较常见的骨折类型，随着社会老龄化和高能量损伤患者的增多，我国股骨颈骨折的发生率呈升高趋势，在老年女性骨折中所占比例尤重[1]。目前，股骨颈骨折采用复位内固定术或关节置换术至今仍存在争议，多数学者认同对老年移位的骨折患者采用关节置换术，对于无移位和年轻(<60岁)[2]有移位的患者最好进行内固定治疗，但对于内固定方式的选择却有较多争议。由于空心加压螺钉治疗股骨颈骨折具有手术创伤小、操作简便、花费相对较少、内固定牢靠及骨折愈合良好等优点，受到国内外学者的广泛采纳[3]。

本研究回顾分析大连医科大学附属第二医院2011年4月—2016年2月收治的29例(26例获随访)采用全螺纹空心加压螺钉治疗的成人股骨颈骨折病例，以探讨全螺纹空心加压螺钉治疗股骨颈骨折的可行性及优越性。

临床资料

1一般资料本组患者均有明显创伤史，影像学证实为股骨颈骨折，无伤侧髋部的严重软组织损伤，无伴随重要血管、神经损伤，无股骨颈粉碎性骨折。纳入患者29例，获随访患者共26例(失访3例)，其中男性7例，女性19例；年龄15～82岁，平均年龄47.72岁，>70岁患者2例，分别为73岁和82岁。采用Garden分型，其中Garden Ⅱ型13例，Garden Ⅲ型5例，Garden Ⅳ型8例。

2手术方法患者入院后若无明显手术禁忌均尽早手术，对于有合并内科疾病的患者，积极治疗内科疾病，排除手术禁忌后尽早安排手术。硬膜外麻醉或全身麻醉后，平卧位，双下肢置于牵引床上，患肢内收、内旋牵引，对侧下肢屈髋屈膝或截石位，术中C型臂透视股骨颈正侧位，复位满意后于股骨大转子下约3cm处切开，透视下平行于股骨颈置入3枚导针，正侧位透视见导针位置满意后经导针置入全螺纹中空加压螺纹钉，第1枚沿股骨颈下方皮质置入，第2枚沿股骨颈后方皮质置入，第3枚于股骨颈的前上部置入，3枚螺钉呈“品”字形排列。C型臂透视正侧位良好后，缝合切口。典型病例见图1。

3术后处理术后24h内预防性应用抗生素，术后无需外固定，第2天开始逐步指导患者行髋部功能锻炼，行卧床患肢等长、等张肌肉收缩锻炼，踝泵锻炼及低分子肝素预防下肢静脉血栓，可扶拐患肢无负重下地。术后2周拆线，采集病例中均无感染发生。术后第2天及每个月复查X线片及功能恢复情况。待影像学检查示骨折愈合后，嘱患者完全负重行走。术后1年，通过Harris评分评估患者髋关节功能情况。

图1 患者男性，56岁，摔倒致右股骨颈骨折，行闭合复位全螺纹空心钉内固定术后X线片

4结果患者随访3～40个月，平均22个月；骨折愈合时间3～8个月，平均5.6个月，骨折均获得愈合，患者随访中均未发现股骨颈短缩表现。术后1年Harris评分78～100分，平均91.77分，>90分18例。其中随访>2.5年13例(50%)，无股骨头坏死表现。

讨论

股骨颈骨折是髋部常见的骨折，由于特殊的解剖结构，其不愈合率及股骨头缺血坏死率较高，严重影响患者术后康复。对于青壮年股骨颈骨折的治疗，良好的复位和早期固定能降低骨折不愈合率和股骨头缺血性坏死率。在这个原则基础上，无移位或复位容易的股骨颈骨折，可选择闭合复位；难复性股骨颈骨折[4]，可选择切开复位。

1解剖特点股骨颈骨折为关节囊内骨折，由于移位型股骨颈骨折关节囊内的压力较高，残存的血管存在痉挛、扭曲、栓塞等现象。因此，尽早手术，复位、固定骨折后，可保护血运，降低股骨头坏死的概率。

因为股骨颈表面无外骨膜血液供应，笔者观察到股骨颈骨折愈合过程中无外骨痂形成，股骨颈骨折的愈合为直接愈合。这种愈合需要骨折端绝对稳定。

2空心加压螺钉股骨颈骨折的内固定种类有上百种，理论上动力髋等钉板系统可提供更高的力学稳定，但创伤大、出血多、增加感染率等缺点限制了其临床上的应用。空心加压螺钉自20世纪80年代应用以来，被逐步接受及推广，甚至成为股骨颈骨折内固定治疗的首选方式。其优点包括：创伤小，学习曲线短，固定可靠，可动力加压等。

通用的空心加压螺钉为中空半螺纹松质骨螺钉，螺钉头端带有螺纹，螺纹后方至钉尾帽之间为光滑的钉杆。3枚空心螺钉之间在股骨颈内尽量平行的排布方式是为了进一步动力加压做准备，在实际操作中很难实现三维结构的完全平行，因此滑动加压可能只是一种理想状态。术后由于髋部肌肉的收缩及患肢部分负重行走等产生的载荷力，借助于半螺纹螺钉所提供的滑动机制，对骨折端产生持续的动力加压进一步促进骨折愈合。骨折断端的加压首先导致骨折端吸收，骨折间隙加大，由于存在持续动力加压，骨折端再次接触并产生再次加压。因此这种“加压-吸收-再加压-再吸收”的过程会使骨折愈合后出现股骨颈长度丢失，螺钉尾部退出的现象[4-6](图2)。螺钉退出会导致局部异物感、疼痛、溃疡等症状，影响侧卧及行走。而股骨颈短缩，造成下肢力线改变，同时臀中肌的力臂也会改变，严重者影响患者日常行走步态。

图2 股骨颈骨折术后退钉

另外，普通空心加压螺钉在术中操作时需要螺纹通过骨折端，依靠股骨外侧壁皮质骨对钉尾的抵抗力，实现对股骨颈骨折的加压，这就需要合适的螺钉尺寸，过短不能通过骨折端或者对股骨头把持力较小，过长则钉尾不能贴附于外侧骨皮质，无法实现加压。另外，拧钉过紧，存在滑扣风险。

3全螺纹空心加压螺钉股骨颈骨折作为关节内骨折，依照AO原则，需恢复解剖复位并予坚强固定，而传统的空心加压螺钉固定会予以骨折端动态加压，不能达到绝对稳定固定。

为解决退钉及股骨颈短缩等问题，笔者尝试使用全螺纹空心加压螺钉固定股骨颈骨折。在全螺纹加压螺钉中，螺纹从头部到尾部的螺距逐渐变小，螺钉头部进入骨质的速度比螺钉尾部快，从而在螺钉推进时对骨折面加压。与传统空心钉固定相比，全螺纹加压螺钉具有以下优势：(1)使骨折端处于绝对稳定状态。在初始加压固定基础上，全螺纹空心加压螺钉的螺纹与骨全程接触，尾端螺纹对股骨干皮质的把持和中部螺纹对股骨颈周围皮质切割，始终维持股骨颈处于静态稳定状态，为骨折愈合创造良好条件。(2)利于股骨颈长度的维持，有效避免螺钉退出。如前所述，股骨颈短缩的原因在于滑动加压的持续存在所造成。全螺纹空心加压螺钉从根本上避免了滑动加压机制的存在，从而确保股骨颈的长度得以维持。(3)全螺纹钉的埋头设计，避免出现空心螺退钉后尾帽对软组织和皮肤的激惹，同时全螺纹空心钉可以在长度选择上留有余地，不需要全部拧入。

由于颈干角的存在，在股骨颈处产生了张力、压力及剪切力。很多股骨颈骨折的Pauwels角较大，存在垂直方向剪切力，传统的3枚平行空心加压螺钉不能有效抵抗剪切力。张国柱等[5]报道，在垂直骨折线置入1枚全螺纹皮质骨螺钉，以抵抗剪切力。Schaefer等[6]也提出将后侧螺纹螺钉换成全螺纹螺钉，可改善后侧壁粉碎性股骨颈骨折稳定性，同时也保持了前-下区域的加压作用。全螺纹空心加压螺钉同样不需要特别平行置入，阻止滑动的同时，也可以有效抵抗剪切力。

但临床经验交流时，有同种方式治疗后股骨头坏死病例，笔者暂未出现股骨头坏死病例，可能与随访时间尚短、病例数较少有关，也有可能因为治疗过程中术者主观选择年轻、移位程度小、骨质较好有关。也有学者质疑，股骨颈骨折绝对稳定后，随着骨折端骨吸收骨折间隙会增加，而全螺纹螺钉不能动态滑动加压，最终导致骨折延迟愈合或不愈合。对此，不能否认，因为病例数较少，尚未观察到骨吸收致骨折间隙增加的现象。但病例中有患者骨折愈合缓慢，不能除外轻微骨吸收所致可能。因此对于高龄、重度骨质疏松、骨折粉碎或者复位欠佳的股骨颈骨折患者，笔者对使用全螺纹空心加压螺钉治疗持谨慎态度。

普通空心加压螺钉固定为股骨颈骨折经典治疗方式，但临床发现，该治疗方式存在股骨颈短缩、螺钉退出等并发症，同时对螺钉的长度、拧入力度有一定要求。基于这些情况，笔者使用全螺纹空心加压螺钉治疗股骨颈骨折，临床证明，该治疗方式有效。但临床病例较少，其治疗有效性还需要更大样本来证明。