交锁髓内钉治疗移位性老年桡骨远端骨折

胡海波，龚 骏，林伟龙

老年桡骨远端骨折是临床常见骨折，其处理方法是解剖复位及稳定骨折端，使患者能够早期进行腕关节功能锻炼[1]。目前对于移位性桡骨远端骨折常采用的方法包括外固定[2]、锁定钢板内固定等[3]。外固定能够较好地维持骨折稳定，但是腕关节不能早期活动锻炼，影响功能恢复。锁定钢板广泛应用于桡骨远端骨折的治疗，多数学者报道[4]疗效满意。但是也存在较多的并发症，如肌腱激惹或断裂、钢板螺钉断裂松动、腕管综合征以及复杂性区域疼痛综合征等[5-6]。为了克服外固定及锁定钢板内固定的不足，笔者科室采用交锁髓内钉治疗移位性老年桡骨远端骨折，疗效满意。

临床资料

1一般资料

2014年5月—2016年5月笔者科室共收治49例移位性老年桡骨远端骨折患者，采用交锁髓内钉内固定治疗，其中5例因随访资料不全，排除本研究，余44例纳入本研究。男性11例，女性33例；年龄61～81岁，平均71.7岁；左侧24例，右侧20例；致伤原因：跌伤25例，电瓶车摔伤11例，道路交通伤8例。骨折类型(AO分型)：A2型19例、A3型16例、B1型9例。根据美国麻醉医师协会分级标准：Ⅰ级12例、Ⅱ级32例。受伤至手术时间为3～5d，平均3.2d。

2手术方法

患者均在全身麻醉下手术。患者仰卧位，患肢外展90°旋转中立位于手术床侧架上。从桡骨茎突向近端作4cm皮肤切口(注意保护桡神经浅支)，从第一和第二伸肌间隙分离至桡骨，牵引复位骨折，克氏针临时固定，透视骨折复位满意后，再从桡骨茎突打入1枚导针至髓腔，方向与桡骨纵轴成35°；再次透视确认导针位置满意后，沿导针行空心钻扩髓至合适直径；再沿导针打入交锁髓内钉主钉，在瞄准器下，分别打入远端锁钉(4枚)和近端锁钉(2枚)。再次透视确定锁钉长度适合，骨折复位满意后，冲洗，逐层缝合包扎切口。

术后预防性静脉使用头孢一代抗生素1d，抬高患肢，口服镇痛药。术后鼓励患肢活动手指及腕关节。术后14d拆线，出院后，患者术后分别于6周，3、6、12个月随访1次。

3疗效评估

记录术后手术时间、并发症发生率、骨折愈合时间、腕关节活动度(背伸、掌屈、选前、旋后、桡偏、尺偏)、握力、腕部疼痛情况(VAS评分)、内固定移位情况等。采用改良McBride评分系统评定腕关节功能(优：0～2分， 良：3～8分， 可：9～20分，差：>20分)。其中腕关节活动度、握力均与对侧相比，记录相对于对侧的百分比。

结 果

44例患者均获得12个月随访。手术时间41～68min，平均44.9min；至末次随访(术后12个月)时，背伸89%～100%，平均96.7%；掌屈82%～99%，平均91.8%；旋前91%～99%，平均98.7%；旋后89%～96%，平均94.5%；桡偏92%～99%，平均98.5%；尺偏87%～99%，平均91.2%；握力86%～97%，平均91.5%。

所有患者在休息时腕部无疼痛(VAS评分为0分)，活动时VAS评分为0～2分，平均0.5分。改良McBride评分为0～4分，平均1.8分，优良率100%。无一例出现切口愈合不良、感染、肌腱激惹或断裂、腕管综合征以及复杂性区域疼痛综合征等，但有3例出现短暂的桡神经浅支分布区感觉异常(均于术后3个月内恢复)。术后3d X线复查，骨折均获得解剖复位，所有骨折于术后8周左右愈合，无内固定断裂及移位。典型病例见图1。

图1 患者女性，75岁，因跌倒致左桡骨远端骨折，行交锁髓内钉内固定术。a．术前X线片；b．术后3d X线片示骨折解剖复位；c.术后8周X线片示骨折愈合；d.术后12个月X线片示骨折愈合，关节无退变

讨论

如何最佳处理老年桡骨远端骨折，学术界仍存争议。本组结果显示，采用交锁髓内钉治疗老年桡骨远端骨折疗效满意，与既往学者报道相似。Falk等[7]报道43例患者采用交锁髓内钉治疗，术后腕关节功能96%优，4%良。

本组结果显示，术后患者腕关节活动度可以恢复到术前的82%～100%，握力可以恢复到术前的91.5%，说明患者均可获得较好的腕关节功能。而有学者报道[8]采用切开复位锁定钢板内固定治疗桡骨远端骨折，腕关节功能只能恢复到术前的82%。

本组结果显示，根据改良McBride评分，患者术后腕关节优良率100%。这一结果与既往学者报道[7,9]的89%～100%相似，明显优于锁定钢板治疗桡骨远端骨折50%～93%[10-11]的优良率。本组患者术后8周骨折均获得骨性愈合，无内固定失败，这可能与骨折闭合复位，微创置入髓内钉有关。因为微创技术不破坏骨折端微环境，有利于骨折愈合。

本组患者无一例出现诸如肌腱激惹或断裂这一钢板内固定常见并发症，而锁定钢板治疗桡骨远端骨折，有高达17%患者出现肌腱激惹或断裂，占总并发症的57%[12]。这主要是由于髓内钉位于髓腔内，而锁定与骨面平齐，不会激惹肌腱。但是，髓内钉皮肤切口有可能损伤桡神经浅支，需要术中注意保护，如本组有3例患者出现桡神经浅支分布区感觉异常，但均于术后3个月恢复。尽管采用交锁髓内钉治疗桡骨远端骨折疗效满意，但是也存在一定的手术适应证，并不适合所有桡骨远端骨折，如不能有效固定AO分型中的B2型、B3型及C 型桡骨远端骨折，因为这些骨折涉及到关节面的粉碎性骨折或为矢状面骨折，远端锁定无法提供固定作用，因此交锁髓内钉的最佳适应证为A2型和A3型骨折，部分B1型骨折也可尝试。

综上所述，采用交锁髓内钉治疗移位性老年桡骨远端骨折，能够获得满意的腕关节功能，术后并发症较少。